Estudio comparativo entre el cepillado bronquial mediante catéter telescópico y la punción transtorácica aspirativa con aguja ultrafina en el diagnóstico de la neumonía de alto riesgo

Abstract

El diagnóstico etiológico de la infección pulmonar mediante el empleo de los métodos diagnósticos tradicionales (MDT) -esputo, hemocultivo, líquido pleural y serología- sólo es posible en una minoría de casos. Determinados tipos de infección pulmonar son de tratamiento empírico difícil, por lo que la obtención de un diagnóstico etiológico fiable de gran importancia. La utilización de técnicas diagnósticas más o menos invasivas permite diagnosticar a un elevado porcentaje de casos. Sin embargo, la yatrogenia asociada a estas técnicas ha limitado considerablemente su empleo rutinario.<br/><br/>En la presente tesis se estudian dos nuevas técnicas invasivas para el diagnóstico de la infección pulmonar grave: la punción transtorácica aspirativa (PTA) con aguja ultrafina y el cepillado bronquial con catéter telescópico (CBCT), en tres tipos concretos de infección pulmonar: la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) catalogada como de alto riesgo, la neumonía nosocomial (NN) y la infección pulmonar anaerobia (IPA).<br/><br/>El objetivo primordial de esta tesis ha sido el establecer las indicaciones de las técnicas estudiadas: PTA y CBCT, en cada uno de los tres modelos de infección pulmonar elegidos: NAC, NN e IFA. Para ello se han comparado su eficacia diagnóstica, yatrogenia, mejoría que representan con respecto a los MDT, utilidad práctica de su resultado, grado de aplicabilidad, y coste económico, en cada modelo estudiado, con el fin de elegir a la más adecuada.<br/><br/>La PTA fue aplicada en 173 casos inicialmente valorados considerados como NAC de alto riesgo, lOS supuestas NN y 60 casos considerados como IPA. El CBCT fue llevado a cabo en 63 NAC, 220 NN Y 35 IPA. Además, ambas técnicas fueron llevadas de modo simultáneo en el mismo paciente en 91 casos: 31 NAC, 32 NN Y 25 IPA.<br/><br/>La sensibilidad de la PTA fue del 56.6% en la NAC, del 64.9% en la NN y del 80.6% en la IPA. La especificidad y el valor predictivo positivo (VPP) fue del 100% en los tres modelos tras la exclusión de los contaminantes cutáneos habituales. El valor predicitivo negativo (VPN) fue menor: 50% en la NAC, 44.9% en la NN y 80% en la IPA.<br/><br/>La sensibilidad del CBCT fue del 69.7% en la NAC, 91.3% en la NN y 76.2% en la IPA. La especificidad en cada uno de estos tres modelos fue del 78.3%, 84.9% Y 100% respectivamente, muy similar al VPP. El VPN por su parte fue del 64.3% en la NAC, 88% en la NN y 68.8% en la IPA. <br/><br/>La yatrogenia total asociada a la PTA fue de un 8.3%, pero la yatrogenia importante (que precisó algún tipo de tratamiento) fue sólo del 1.2%. El CECT se confirmó como una técnica muy inocua con una yatrogenia total de sólo un 0.3%. Sin embargo, en ausencia de vía aérea artificial, la PTA fue mucho mejor tolerada que el CBCT.<br/><br/>Comparadas con el conjunto de los MDT, ambas técnicas (PTA y CBCT) mostraron una sensibilidad muy superior, permitiendo diagnosticar a un 32.7 - 48.4% más de NAC, un 49.3 - 79.1% más de NN y un 80.6 - 76.2% de IPA respectivamente.<br/><br/>La influencia del resultado aportado por PTA y CECT sobre la conducta terapéutica ulterior fue valorada de dos modos distintos: cambios en el tratamiento antibiótico empírico (suspensión tratamiento ineficaz, simplificación tratamiento efectivo, suspensión tratamiento innecesario), e hipotética influencia sobre el índice de mortalidad por neumonia (diagnósticos efectuados exclusivamente por la técnica invasiva en vida del paciente, que permitieron su curación tras la corrección del tratamiento antibiótico). La PTA generó cambios terapéuticos en el 29.5% de las NAC, 26.9% de las NN y 33.3% de las IPA. Por su parte el CBCT lo hizo en un 23.8%, 48.2% y 22.9% respectivamente. El hipotético impacto de la PTA sobre el índice de mortalidad fue valorado como de un 2.5% en la NAC, 10.7% en la NN y 0% en la IPA. En el caso del CBCT fue del 7.3%, 9.0% y 0% respectivamente.<br/><br/>La aplicabilidad (porcentaje de casos en que la técnica no estaba potencialmente contraindicada) de la PTA fue del 79% en la NAC, 38.9% en la NN y 91.4% en la IPA. El CBCT por su parte ofreció una aplicabilidad del 100% en los tres modelos.<br/><br/>El coste económico de la PTA en concepto de material fungible fue cuatro veces menor que el del CBCT. Aquella técnica fue asimismo de aplicación más simple y rápida que el CBCT.<br/><br/>Como conclusiones de esta tesis puede afirmarse que el empleo de técnicas como la PTA y el CBCT es útil, aunque no imprescindible, en la NAC de alto riesgo, y claramente necesaria para una correcto tratamiento de la NN y de la IPA que no responde al tratamiento empírico. Según la experiencia recogida, la técnica idónea para el estudio de la NAC de alto riesgo es la PTA, siendo especialmente destacables su mínima yatrogenia, excelente tolerancia del paciente, bajo coste y rapidez de aplicación, y una eficacia diagnóstica no inferior a la del CBCT. En la NN, el CBCT es la técnica da elección por su elevada eficacia diagnóstica, ínfima yatrogenia, universal aplicabilidad y elevado impacto sobre la conducta terapéutica. Finalmente, en la IPA, ambas técnicas ofrecen resultados parecidos, por lo que la elección entra ambas viene condicionada por el hecho de que la broncoscopia esté indicada por otras razones. Cuando ello ocurra la técnica idónea es el CECT, dado que en este caso es de aplicación muy rápida. En caso contrario es aconsejable recurrir a la PTA.

<I>In order to establish their indications, two invasive diagnostic techniques -transthoracic needle aspiration (TNA) and bronchoscopic protected specimen brush (PSB)- have been compared in three kinds of lung infection: high risk community acquired pneumonia (CAP), nosocomial pneumonia (NP), and anaerobic lung infection (ALI).<br/><br/>The indications have been based on the consideration of the following factors: diagnostic efficacy, comparative improvement of the yield of classical diagnostic techniques, influence of the technique result on the empirical treatment, coaplications rate, importance of potential contraindications, and economic cost of the studied technique.<br/><br/>TNA was carried out in 173 suspected CAP, 108 NP, and 60 ALI. PSB was performed in 63 CAP, 220 NP, and 35 ALI. In 91 cases the patient was studied simultaneously by both techniques.<br/><br/>According to this experience, TNA and PSB are useful in high risk CAP, and absolutely necessary in NP. In the case of ALI, they appear to be clearly needed when the case fails to respond to the empirical treatment. The comparison of all analyzed factors permits to consider TNA as the ideal technique for high risk CAP, while PSB seems to be specially indicated in NP. In the case of ALI, both techniques offered similar results, and PSB seems the technique of choice when bronchoscopy is needed by other reasons. If not, TNA will be preferable. </i>