Meningitis neumocócica del adulto, 1977-1989: Impacto de la resistencia antibiótica. Estudio de los factores pronósticos y de nuevos aspectos terapéuticos

Abstract

En 1977 iniciamos un proyecto de investigación clínica en torno a las infecciones del SNC, parte del cual consistió en la elaboración de un protocolo de estudio de las meningitis bacterianas. Trece años después, a finales de 1989, habían sido incluidos definitivamente en el protocolo 797 episodios de meningitis, entre los cuales se hallaban 132 episodios de meningitis neumocócica, objeto del presente estudio.<br/><br/>La meningitis neumocócica del adulto despertó desde el principio nuestro interés debido a su especial gravedad y a las dificultades existentes en su tratamiento. Nos preocupó fundamentalmente que su pronóstico, en cuanto a mortalidad y desarrollo de secuelas neurológicas en los supervivientes, apenas hubiese mejorado en los últimos treinta años, a pesar de la introducción de nuevos antibióticos con gran actividad bactericida. La ulterior aparición y aumento progresivo del número de cepas de neumococo resistentes a la penicilina y a otros antibióticos supuso otra complicación adicional para el manejo adecuado de estos pacientes.<br/><br/>Los objetivos concretos de nuestro estudio fueron:<br/><br/>l. - Delimitar la situación actual de la meningitis neumocócica en el contexto de la meningitis bacteriana del adulto.<br/>2.- Conocer la actividad "in vitro" de los antimicrobianos frente a las cepas de "S. pneumoniae" causantes de meningitis.<br/>3. - Determinar la epidemiología y las características clínicas y evolutivas de la meningitis causada por neumococos resistentes a la penicilina en nuestro medio.<br/>4.- Establecer el papel de la penicilina G, cefalosporinas de tercera generación y vancomicina en el tratamiento de la meningitis causada por neumococos resistentes.<br/>5.- Determinar los factores pronósticos de la meningitis neumocócica.<br/>6. - Evaluar la influencia del tratamiento asociado en la evolución de la meningitis neumocócica.<br/><br/>Los datos de los pacientes, tanto clínicos como de laboratorio, fueron recogidos en un protocolo informatizado de 115 variables, definidas previamente, rellenado una vez que el paciente era dado de alta y completado tras el seguimiento en consultas externas. Con posterioridad los datos se incluyeron en una base de datos (DBase III plus) y fueron explotados estadísticamente.<br/><br/>Se realizó un análisis multivariado de la mortalidad global y de la atribuible directamente a la infección.<br/><br/>Las intervenciones más importantes efectuadas fueron la introducción de las cefalosporinas de 3ª generación, como tratamiento antibiótico inicial en 1986 y la administración precoz y sistemática de manitol, dexametasona y difenilhidantoina, como tratamiento asociado a los antibióticos.<br/><br/>Se realizó un estudio caso-control "matched" para analizar la influencia del tratamiento asociado a los antibióticos en la reducción de la mortalidad. Los cálculos estadísticos se realizaron en un microordenador mediante los paquetes SPSS y BMOP.<br/><br/>Las principales conclusiones del estudio fueron:<br/><br/>En nuestra comunidad, el neumococo es causa de una cuarta parte del total de casos de meningitis bacteriana, y de la mitad de aquellos casos que cursan sin púrpura. .<br/><br/>En un 80-85% de pacientes con meningitis neumocócica puede detectarse el foco de origen de la infección, hecho que ocurre con mucha menor frecuencia en el resto de etiologías. <br/><br/>En consecuencia, alrededor de las tres cuartas partes de casos de meningitis de la comunidad asociados a otitis media aguda, sinusitis, neumonía ó fístula de LCR, van a ser de etiología neumocócica.<br/><br/>El neumococo es causa poco frecuente de meningitis nosocomial, habiendo originado un 7% de nuestros casos.<br/><br/>La meningitis neumocócica sigue siendo una enfermedad muy grave, de peor pronóstico que la ocasionada por otros patógenos meníngeos clásicos como meningococo ó hemofilus. En nuestra serie, su tasa de mortalidad específica fue del 29%, sólo superada por la de los bacilos Gram negativos. Asimismo, en cifras absolutas, fue la etiología que ocasionó un mayor número de fallecimientos.<br/><br/>La resistencia del neumococo a la penicilina ha aumentado de forma progresiva durante el período de estudio, tanto en frecuencia como en grado.<br/><br/>El porcentaje global de resistencia en nuestra serie ha sido del 27,5%.<br/><br/>En la actualidad, estimamos que la probabilidad de que una meningitis neumocócica sea causada por una cepa con sensibilidad disminuida a la penicilina es el 50%, y que la mitad de las cepas con sensibilidad disminuida son altamente resistentes.<br/><br/>Asimismo, la probabilidad de resistencia al cloramfenicol y al cotrimoxazol es de 35 % y 50 %, respectivamente.<br/><br/>El 75 % de las cepas resistentes a penicilina muestran resistencia múltiple. La cefotaxima, la ceftriaxona y el imipeném son los antibióticos betalactámicos más activos frente a los neumococos resistentes a la penicilina. No hemos hallado cepas de neumococo resistentes a la vancomicina ni a la rifampicina.<br/><br/>No observamos diferencias importantes (epidemiológicas, clínicas y evolutivas), entre los casos de meningitis causados por neumococos sensibles ó resistentes a la penicilina. Sin embargo, los casos resistentes con mayor frecuencia fueron ocasionados por el serotipo 23, eran de adquisición nosocomial, y habían recibido antibióticos previos.<br/><br/>La penicilina debe reservarse exclusivamente para el tratamiento de las meningitis causadas por neumococos sensibles, puesto que ni con la utilización de dosis masivas puede garantizarse la curación bacteriológica de los casos con resistencia moderada.<br/><br/>La cefotaxima y la ceftriaxona constituyen el tratamiento de elección de la meningitis neumocócica, antes de conocer la sensibilidad de la cepa causal. Ambas se han mostrado eficaces en los casos causados por neumococos con CBMs a la penicilina de hasta 4 mcg/ml.<br/><br/>La vancomicina no debe ser utilizada como tratamiento de rutina de la meningitis causada por neumococos resistentes r debido a su alto índice de recaídas.<br/><br/>Debe reservarse para casos de alta resistencia que no hayan respondido a la cefotaxima y para casos seleccionados de alergia a betalactámicos, siempre que sean resistentes al cloramfenicol.<br/><br/>Los factores que se asociaron de forma independiente con una mayor mortalidad global fueron: la presencia de shock al ingreso (RR 8.1), la edad superior a 65 años (RR 4.6), el desarrollo de complicaciones pulmonares durante el ingreso (RR 4.6) y el que la infección hubiese tenido un foco de origen distante del SNC (RR 3.3).<br/><br/>Los factores que se asociaron de forma independiente con una mayor mortalidad por la propia infección fueron: la presencia de shock al ingreso (RR 4.73) y el que la infección hubiese tenido un foco de origen distante del SNC (RR 4.4).<br/><br/>En el subgrupo de pacientes con meningitis de foco de origen contiguo al SNC, sólo el desarrollo de convulsiones tras el ingreso (RR 4.9) se asoció de forma independiente con una mayor mortalidad por la propia infección.<br/><br/>Mediante la administración sistemática y precoz de manital, dexametasona y difenilhidantoina, como tratamiento asociado a los antibióticos, conseguimos reducir muy significativamente la mortalidad de nuestros pacientes.<br/><br/>Así pues, concluimos que la utilización de dicho tratamiento asociado parece constituir un gran avance en el manejo de los pacientes con meningitis neumocócica.

We studied 132 episodes of adult pneumococcal meningitis (PM) as a part of a prospective study involving 797 cases of' bacterial meningitis observed from 1977 to 1989. <br/><br/>The main objectives were: l) to know the "in vitro" activity of' different antimicrobial agents against the strains of pneumococci in our area, 2) to know the epidemiology, characteristics and outcome of the PM due to resistant strains, 3) to determine the best therapy for such infections, 4): to determine the prognostic factors of PM, and 5) to evaluate the effects of an adjunctive therapy on the outcome.<br/><br/>We observed a sustained tendency towards increasing resistance of pneumococci to peniciline, cloramphenicol and cotrimoxazol. The current penicillin and cloranphenicol resistances approach 50%. The recommended initial therapy for a PM in our area is Cefrotaxime in doses of 300 mg/Kg/day. The major independent factors influencing mortality are the age of patients, the presence of shock on admission and the source of the infection. The early administration of manitol, dexamethasone and phenytoin as an adjunctive therapy to antibiotics, reduced significantly the mortality (from 30 to 5%) and thus appears to be a major advance in the therapy of PM.