Estudio de los factores pronósticos en la sarcoidosis: análisis de la persistencia de actividad mediante técnicas multivariantes

Abstract

a) INTRODUCCIÓN.<br/><br/>La sarcoidosis es una enfermedad cuya evolución puede oscilar desde formas asintomáticas o con eritema nudoso con remisión espontánea, hasta cuadros progresivamente incapacitantes a pesar de un tratamiento con corticoides. La dificultad fundamental se plantea en poder identificar, en la presentación inicial de la enfermedad, aquellos datos que ayuden a establecer un pronóstico y, en consecuencia, a indicar un tratamiento. En la literatura médica sobre el pronóstico se han analizado sólo aspectos parciales de la enfermedad y no se ha utilizado una metodología estadística adecuada. En el Hospital de Bellvitge de Barcelona se dispone de una amplia casuística de pacientes con sarcoidosis y el establecimiento del pronóstico y la indicación de tratamiento son especialmente problemáticos. Por dicho motivo se inició un estudio con los siguientes<br/><br/>b) OBJETIVOS<br/><br/>1) Estudiar la casuística de sarcoidosis del hospital.<br/><br/>2) Estudiar los factores pronósticos de persistencia de actividad de la enfermedad en el tiempo, mediante técnicas estadísticas univariantes y multivariantes.<br/><br/>c) MATERIAL Y METODOS<br/><br/>1) Casuística general: El estudio abarcó un periodo de 14 años y se efectuó en el Servicio de Medicina Interna del Hospital de Bellvitge, en colaboraci6n con otros servicios. A todos los pacientes incluidos en el estudio se les exigió confirmación anatomopatológica, excepto si se trataba de un síndrome de Lofgren.y fueron sometidos a un protocolo de estudio prospectivo que incluía datos referidos a formas clínicas, estadios radiológicos, marcadores de actividad, evolución y tratamiento.<br/><br/>2) Estudio de los factores pronósticos: El pronóstico se definió como "la persistencia de actividad de la enfermedad en el transcurso del tiempo". La actividad se definió como "la presencia de datos clínicos y/o de alteraciones radiológicas y/o de alteraciones en los marcadores de actividad, persistentes o cambiantes en el tiempo. A partir del protocolo de estudio se definieron las variables que se estudiaron como factores pronósticos.<br/><br/>3) Metodología estadística: se efectuaron dos tipos de análisis estadísticos:<br/><br/>1º) Análisis de la persistencia de actividad a los 2 años del diagnóstico, mediante el test de chi-cuadrado y el test de regresión logística múltiple.<br/><br/>2º) Análisis de la persistencia de actividad en el transcurso del tiempo, mediante Curvas actuariales (Kaplan-Meier) y el test de Mantel-Cox, y el test de Cox para Curvas actuariales ("Cox proportional hazards regression models"). Con esta metodología se realizaron dos análisis: uno con variables clínicas y otro que incluía además a los marcadores de actividad.<br/><br/>d) RESULTADOS<br/><br/>1) Casuística general: Se estudiaron 209 pacientes, con una edad media de 40 años y una relación mujer/varón de 3: 1. Destacó el elevado número de formas clínicas con eritema nudoso (62.7%) y la mayor frecuencia de estadio 1 en la radiografía de tórax (59.3%). Los niveles séricos de la enzima de conversión de la angiotensina fueron superiores a 2 DE en el 44% de los pacientes con eritema nudoso y en el 65% de los pacientes sin eritema nudoso. La captación endotorácica de galio-67 fue predominantemente en forma de estadio 1 (67.3%). Un 16% de los casos presentaron disminución de la capacidad vital y un 17% del test de difusión del monóxido de carbono. El 64% de los pacientes a los que se practicó lavado broncoalveolar presentó alveolitis de alta intensidad (linfocitosis superior al 28%).<br/><br/>2) Estudio de los factores pronósticos: El estudio clínico de persistencia de actividad a los 2 años incluyó a 155 pacientes y las variables que se asociaron con independencia de las demás a un mal pronóstico fueron: ausencia de eritema nudoso, edad superior a 40 años, esplenomegalia y afectación del parénquima en la radiografía de tórax. El estudio clínico de persistencia de actividad en el transcurso del tiempo incluyó 193 casos y las variables que con independencia de las demás se asociaron a un mal pronóstico fueron: ausencia de eritema nudoso, afectación del parénquima en la radiografía de tórax, esplenomegalia, edad avanzada y ausencia de adenopatías en la radiografía de tórax. El estudio clínico y de los marcadores de actividad, de persistencia de actividad en el tiempo, incluyó 116 casos y las variables que con independencia de 1as demás se asociaron a un mal pronóstico fueron: ausencia de eritema nudoso, edad avanzada, elevación del nivel sérico de la enzima de conversión de la angiotensina, hipergammaglobulinemia, disminución de la capacidad vital y sexo varón.<br/><br/>e) DISCUSION<br/><br/>La sarcoidosis no es infrecuente en nuestro medio. La elevada frecuencia del síndrome de Löfgren destaca sobre el 17% de la media mundial, mientras que la distribución por estadios radiológicos es similar a la del resto de las series. Para el estudio de los factores pronósticos es necesario definir el concepto de pronóstico y el de actividad. La metodología estadística empleada muestra que para el estudio del pronóstico el test de Cox para curvas actuariales es superior al test de regresión logística múltiple. Las variables asociadas a un mal pronóstico tienen todas ellas un sentido clínico. Los marcadores de actividad son útiles en el seguimiento de la enfermedad, así como en el establecimiento del pronóstico.<br/><br/>f) CONCLUSIONES<br/><br/>Las conclusiones más importantes de la presente tesis son las siguientes:<br/><br/>1) En nuestro medio, la sarcoidosis no es infrecuente y el síndrome de Lofgren es la forma clínica más común.<br/><br/>2) El test de Cox para curvas actuariales es la metodología estadística multivariante más apropiada para estudiar el pronóstico de la enfermedad.<br/><br/>3) En el estudio clínico, las variables asociadas a un mal pronóstico fueron: ausencia de eritema nudoso, afectación del parénquima en la radiografía de tórax, esplenomegalia, edad avanzada y ausencia de adenopatías en la radiografía de tórax.<br/>4) En el estudio conjunto clínico y de los marcadores de actividad las variables asociadas a un mal pronóstico fueron: ausencia de eritema nudoso, edad avanzada, elevación del nivel sérico de la ECA. hipergammaglobulinemia, disminución de la capacidad vital y sexo varón. En consecuencia, los marcadores de actividad son útiles para establecer el pronóstico de la sarcoidosis.<br/><br/>5) El problema del pronóstico en la sarcoidosis se plantea fundamentalmente en las formas sin eritema nudoso. En consecuencia, un estudio del pronóstico realizado en una serie amplia de pacientes sin eritema nudoso podía proporcionar información más especifica para esta forma clínica de la enfermedad.

<i>The aim of this study was to define the prognostic factors in sarcoidosis using univariate and multivariate statistical methods (Cox proportional hazards regression model).<br/><br/>We studied prospectively 209 patients suffering from sarcoidosis, during a 14 year period (1974-1987) in Bellvitge Hospital (Barcelona). The prognosis was defined as "persistence of activity of the disease by means of clinical, radiological and other markers".<br/><br/>Main results:<br/><br/>1) Our population with sarcoidosis had a high incidence of erythema nooosum (62.7%) and a predominance of stage 1 on x-ray. The activity markers (serum angiotensin converting enzyme, pulmonary gallium scan, pulmonary function test, and broncoalveolar lavage) showed to be a useful follow-up parameter.<br/><br/>2) Prognostic factors: A Cox proportional-hazards regression model picked the following variables: absence of erythema nodosum (Risk Ratio=2'78), greater than 40 years (Risk Ratio=1'67), elevation of serum angiotensin converting enzyme (Risk Ratio=1'45), immunoglobulin level elevation (Risk Ratio=2'47), vital capacity decrease (Risk Ratio=2'17), and male sex (Risk Ratio=1'8) as independent predictors of bad prognosis. We suggest that accurate definition of prognostic factors in sarcoidosis may provide a better treatment approach for the disease. </i>