Análisis de los factores pronósticos de la bacteriemia por

Abstract

Se han estudiado de forma prospectiva un total de 214 episodios consecutivos de bacteriemia por "P. aeruginosa" en el Hospital Clínic durante el periodo de 6 años y medio que va desde Enero de 1983 hasta Junio de 1989 con el fin de identificar cuáles son los factores que pueden influir en el pronóstico de esta infección mediante análisis estadístico uni y multivariado.<br/><br/>La mortalidad general fue del 42% (117 casos) y el 45% de ellos fallecieron en el transcurso de las primeras 48 horas.<br/><br/>La incidencia de casos a lo largo de estos años ha ido claramente en aumento mientras que la mortalidad, de forma inversa, ha ido disminuyendo.<br/><br/>En el análisis univariado se identificaron una serie de variables que no influían en el pronóstico como son: la edad, el sexo, el origen nosocomial o extrahospitalario de la bacteriemia, las bacteriemias polimicrobianas, la presencia de fiebre en el momento de la bacteriemia así como el tiempo transcurrido desde el ingreso. Otras variables sí que influyeron en el pronóstico: el desarrollo de la bacteriemia en una Unidad de Cuidados Intensivos, la presencia de shock, la presencia de coagulación intravascular diseminada, la presencia de insuficiencia renal, anemia, plaquetopenia, leucopenia, granulopenia y sobretodo la imposibilidad en recuperar la leucopenia, la presencia de metástasis sépticas, las enfermedades de base (neoplásicos y trasplantados) así como las localidades infecciosas de "alto riesgo" (pulmón, piel y partes blandas, y foco desconocido). El tratamiento considerado inadecuado se asoció con un peor pronóstico, y en este sentido se comprobó que la mortalidad era mayor cuanto mayor era el intervalo entre sepsis y tratamiento aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa. <br/><br/>Una serie de variables estudiaron la posibilidad de que una mayor cantidad de gérmenes y/o persistencia de los mismos se asociara a un peor pronóstico. Por un lado los datos de persistencia de la sepsis como son: persistencia de hemocultivos positivos y persistencia de la fiebre tuvieron un peor pronóstico. Por un lado los datos de persistencia de la sepsis como son: persistencia de hemocultivos positivos y persistencia de la fiebre tuvieron un peor pronóstico, si bien esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Es de señalar que el empleo de antibióticos previos a la bacteriemia aumentó de forma significativa el tiempo que tardaron en positivizarse los hemocultivos.<br/><br/>En cuanto a los antibióticos, los mejores porcentajes de sensibilidad fueron para aztreonam, ceftazidima y amikacina con más del 90% de cepas sensibles, seguidos de azlocilina, ciprofloxacina, imipenem y piperacilina (entre 80 y 90%).<br/><br/>En el análisis multivariado se identificaron un total de 6 variables que influyeron, de forma independiente, en el pronóstico y que de forma decreciente en cuanto a su nivel de importancia estadística fueron:<br/><br/>1. Leucopenia. Será el factor más decisivo en la evolución de una bacteriemia por "P. aeruginosa", y fundamentalmente su persistencia.<br/><br/>2. Shock. Es la segunda variable mas importante; la presencia de signos de hipoperfusión periférica es uno de los datos que mas ensombrece el pronóstico de estas infecciones.<br/><br/>3. Tratamiento inadecuado. Esta es la variable posiblemente más importante de todo el estudio a nivel práctico; es la única que viene determinada directamente por la actitud médica. El resto de variables no dependen, al menos de forma directa, del médico por lo que una vez definidas se hace difícil en la mayoría de ocasiones poder prevenirlas (Ej.: shock, metástasis, etc.)<br/> <br/>4. Focalidad infecciosa de "alto riesgo". Las localidades clínicas que no son los catéteres endovasculares ni el riñón o vías urinarias, se consideran de "alto riesgo" (fundamentalmente pulmón, foco desconocido, y piel y partes blandas). La presencia de una de estas localidades comportó, claramente, un peor pronóstico.<br/><br/>5. La insuficiencia renal. Los pacientes con cifras de creatinina por encima de la normalidad presentaron un peor pronóstico evolutivo.<br/><br/>6. Metástasis sépticas. El desarrollo de una metástasis séptica empeora el pronóstico de los pacientes afectos por una bacteriemia por Pseudomonas.

<i>In a 6 years and 6 months period (January 1983 - June 1989), we have analyzed 274 consecutive episodes of "P. aeruginosa" bacteremia in order to study the factors influencing the prognosis.<br/><br/>For the purpose of this study were included all adults patients admitted in our institution with one or more blood cultures for "P. aeruginosa". Antibiograms were routinely performed by Kirby-Bauer disk method and most of cases by a microdilution method. Several clinical and biological variables including: Filiation, age, sex, origin of the bacteremia, risk factors and underlying diseases, presence of septic shock, leucopenia, neutropenia, anemia, renal failure and development of septic metastasis were evaluated and monitorized until the outcome. All calculations were performed using the 4F and LR routines of the BMOP software package.<br/><br/>The attack rate of "P. aeruginosa" bacteremia vas 1.4 per 1000 discharges and 79.6% of the cases were hospital-acquired. "P. aeruginosa" represented 14% of the Gram negative bacteremia and 13.5% were considered polymicrobial. One hundred eighty nine (69%) were males and the mean age vas 51.5 years (range 14-87). Septic metastasis appeared in 41 cases (15%), septic shock in 72 (26.3%) and the overall mortality vas 42%. An underlying malignancy (solid or hematologic) disease vas identified in 135 cases (49%) and in 26 any underlying condition could be detected. Aztreonam (93%), ceftazidime (91%), amikacin (90%), azlocillin (86%), ciprofloxacin (83%), imipenem (81%) and piperacillin (80%) were the antibiotics with the best in vitro efficacy against the strains of "P. aeruginosa" isolated. The multivariate analysis selected six variables as independently influencing the outcome: Granulocyte count <500/mm3 (p<0,00001); development of septic shock (p<0,00001); inappropriate antibiotic therapy (p<0,00001); respiratory track, skin and soft tissues or unknown source (p<0,0005), presence of renal failure (p<0,0034) and the development of septic metastasis (p<0,013).<br/><br/>Among the variables who independently influenced the outcome of "P. aeruginosa" bacteremia only the antibiotic treatment is easily amenable to medical intervention in order to improve the prognosis. Consequently, major effort should focus on: adequate antibiotic therapy, prevention of "P. aeruginosa" bacteremia and therapeutic measures other than antibiotics.</i>