Neoplasias quísticas del páncreas: Análisis descriptivo y factores predictivos de malignidad

Abstract

Hasta finales del año 1970 el conocimiento de las lesiones quísticas del páncreas era escaso y se diferenciaba principalmente entre lesiones mucinosas y serosas. A partir del año 1980, el desarrollo y el uso extendido de las nuevas técnicas de imagen incrementó el número de lesiones quísticas detectadas. Se describieron nuevas entidades y su origen, morfología y biología fueron mejor conocidas al poder ser estudiadas con más detalle. <br/>Las neoplasias quísticas (NQ) del páncreas son relativamente infrecuentes, suponiendo el 10% de las lesiones quísticas y el 1% de las neoplasias del páncreas. La neoplasia mucinosa quística (NMQ), el cistoadenoma seroso (CS) y la neoplasia mucinosa papilar intraductal (NMPI) constituyen los diferentes tipos de NQ propiamente dichas y representan más del 90% de este tipo de lesiones. Existen, además, tumores que quistifican por degeneración o por necrosis cuando alcanzan tamaños considerables, como el tumor sólido seudopapilar, el carcinoma ductal y algunos tumores endocrinos, pero que no pueden ser considerados NQ propiamente dichas. <br/>El conocimiento del tipo de NQ es primordial, ya que mientras los CS son asintomáticos y raramente sufren transformaciones malignas, por lo que pueden ser sometidos a seguimiento sin necesidad de tratamiento alguno, las NMQ y las NMPI tienen el riesgo de evolucionar hacia la malignización o de ser una lesión maligna en el momento del diagnóstico, por lo que deben ser vigilados estrechamente y/o resecados con prontitud.<br/>La neoplasia mucinosa papilar intraductal (NMPI) es una lesión pancreática con un alto riesgo de degeneración maligna. Representa aproximadamente el 5% de todas las neoplasias pancreáticas. Se caracteriza por provocar dilatación del conducto pancreático principal y/o de sus ramas, producir abundante secreción mucosa y poder tener una implantación multifocal.<br/>Se ha observado que la presencia de síntomas y un tamaño del tumor superior a 30 mm en estos pacientes hace que sea más posible la existencia de malignidad. La resección quirúrgica del mismo en estos casos además de aliviar los síntomas puede evitar la progresión del tumor a carcinoma invasivo si se practica en el momento oportuno.<br/>La supervivencia a los cinco años después de la resección curativa es superior al 80% cuando los tumores no son invasivos y oscila entre el 27 y el 60% en los pacientes operados con carcinoma invasivo.<br/>El conocimiento más amplio de estos tumores puede ayudar a su manejo clínico. Es importante, poder conocer los pacientes que tienen riesgo de presentar degeneración maligna sobre este tipo de neoplasia y poder así indicar la cirugía antes de la aparición del cáncer. Por esta causa llevamos a cabo este estudio con el fin de evaluar la incidencia, características y supervivencia de los pacientes con NQ y conocer las características de las NMPI y determinar si existen factores predictivos de malignidad. <br/><br/>OBJETIVOS:<br/><br/>- Evaluar la incidencia, características y supervivencia de los pacientes con neoplasia quística (NQ) atendidos en nuestro hospital en un período de 12 años. <br/><br/>- Analizar las características de las NMPI e identificar factores predictivos de malignidad.<br/><br/>MATERIAL Y MÉTODO:<br/><br/>Análisis retrospectivo de todos los pacientes diagnosticados en nuestro hospital de NQ por tomografía computarizada abdominal (TC), colangio-resonancia magnética (CRM) y/o ultrasonografía endoscópica (USE), desde enero de 1997 a diciembre de 2008.<br/>Se evaluó el sexo, la edad, el año de diagnóstico, la forma de presentación, el origen, cuantificación del CA 19.9 sérico, la localización y el tamaño del tumor, tratamiento (seguimiento o tipo de cirugía), diagnóstico histológico (localización y tamaño del tumor, presencia de nódulos e invasión del tumor) y la supervivencia. <br/><br/>a) Cirugía<br/><br/>Todos los pacientes sometidos a cirugía fueron intervenidos por el mismo equipo quirúrgico. Se operaron los pacientes con tumor mayor de 30mm, los que presentaron sintomatología y/o los que presentaban citología con atipias en la punción aspiración con aguja fina (PAAF).<br/><br/>b) Seguimiento<br/><br/>Todos los pacientes fueron evaluados cada 6 meses, el seguimiento incluyó examen físico, análisis de sangre y al menos una prueba de imagen. Cuando el seguimiento no se pudo completar, se contactó con el paciente o sus familiares telefónicamente. Se realizó un seguimiento mínimo de 6 meses y la fecha de fin de seguimiento fue el 31 de junio de 2009. <br/><br/>c) Análisis estadístico<br/><br/>Se utilizó la prueba de t de Student para calcular las medias de la edad, CA 19.9, tamaño del tumor y días de seguimiento. Se empleó la prueba de &#935;2 para comparar las variables cualitativas.<br/>Se realizó un análisis uni y multivariante para identificar factores predictivos de malignidad. <br/>Utilizamos la curva ROC (receiver-operating characteristic) para determinar matemáticamente los mejores valores de corte para predecir la malignidad. Se definen los mejores valores matemáticos de corte, como los correspondientes a los puntos localizados en la curva de ROC, más alejados de la línea de referencia. Calculamos así la sensibilidad y especificidad. <br/>Se consideró tiempo de supervivencia el transcurrido desde la fecha de diagnóstico hasta la última visita o muerte del paciente. La supervivencia se calculó con el método de Kaplan-Meier, utilizando intervalos de confianza del 95% y el test de rangos logarítmicos.<br/>Se consideró significativa una p <0,05. Todos los análisis se realizaron con el paquete estadístico SPSS para Windows (versión 16.0; SPSS Inc. Chicago, IL, Estados Unidos).<br/><br/>RESULTADOS: <br/><br/>Durante el período del estudio se atendieron en nuestro hospital 120 pacientes con NQ del páncreas, de los cuales fueron excluidos dos por deficiencias en la recogida de datos y en el seguimiento y uno por cambio de diagnóstico durante el estudio.<br/>Se analizaron 117 pacientes lo que supone una incidencia de 8 pacientes al año, aunque el 56% fueron diagnosticados en los últimos 4 años. <br/>a) Características globales de los pacientes<br/>La edad media de los pacientes fue de 63+14 años y el 56% eran mujeres. Para el diagnóstico se realizó TC abdominal al 53% de los pacientes, CRM al 60,7% y USE al 67,5%. La punción aspiración con aguja fina (PAAF) se practicó al 50,4% de los pacientes. Fueron sometidos a dos o más pruebas diagnósticas 79 pacientes (67,5%). De los 117 pacientes, 88 fueron diagnosticados de NMPI, 21 de CS y 8 de NMQ. <br/>El hallazgo fue casual en 52 pacientes (44,5%), siendo la forma de presentación significativamente más frecuente (p<0,034). Manifestaron dolor abdominal 30 (25,6%) y 23 (19,6%) pacientes tenían antecedentes de uno o varios episodios de pancreatitis aguda.<br/>La localización más frecuente fue en la cabeza del páncreas, 62 (53%) tumores. Otras localizaciones fueron en la cola pancreática 25 (21,4%) tumores, en el cuerpo 12 (10,3%), en el proceso uncinado 5 (4,2%) y fueron difusos 13 (11,1%).<br/>La media de tamaño del los tumores, según las técnicas de imagen, fue de 32+22,8mm (27-37mm). En los pacientes sometidos a cirugía, según el estudio anatomopatológico, el tamaño medio fue de 33+19,4mm (rango 28-37mm).<br/>El tratamiento fue la cirugía en 81 pacientes (69,2%). El tipo de cirugía más frecuente fue la duodenopancreatectomía cefálica en 41 (50,6%) pacientes, seguida de pancreatectomía distal en 27 (33,3%), pancreatectomía total en 7 (8,7%) y otros tipos de cirugía en 6 pacientes (7,4%). El estudio anatomopatológico mostró malignidad en 27 de los pacientes operados (33,3%), de éstos 8 (29,6%) fueron carcinoma "in situ" y 19 (70,3%) invasivos. El tiempo medio de seguimiento fue de 96,2 meses (rango 78-113,5 meses). Al final del seguimiento habían fallecido 15 pacientes (13%), un cistoadenoma seroso, dos NMQ y 12 NMPI. <br/><br/>CONCLUSIONES: <br/><br/>Las NQ son mayoritariamente hallazgos casuales, aunque debe tenerse en cuenta como causa de pancreatitis aguda. <br/>En las NMPI la presencia de síntomas y el tamaño del tumor son factores predictivos independientes de malignidad y deben tenerse en cuenta en el momento de decidir la actitud terapeútica. <br/>El tratamiento quirúrgico de las lesiones premalignas, en el momento oportuno, puede evitar la evolución hacia carcinoma pancreático.