Traumatismo craneal por caída accidental en niños menores de dos años de edad. Mecanismos de producción, consecuencias y diagnóstico diferencial con las lesiones causadas por maltrato infantil.

Abstract

1. INTRODUCCIÓN:<br/><br/>Muchos padres relatan una caída con traumatismo craneal (TCE) para justificar hematomas subdurales (HSD) y/o hemorragias retinianas (HR) debidas a maltrato. El diagnóstico diferencial entre TCE accidental e inflingido en ausencia de otras lesiones es difícil porque no hay estudios que determinen la prevalencia de HSD y/o HR en los traumatismos por caídas.<br/><br/>2. HIPÓTESIS:<br/><br/>- El mecanismo de producción y la altura de un caída condicionan las lesiones que aparecen en el niño.<br/><br/>- El conocimiento de las características de las caídas que tienen como consecuencia HR y lesiones intracraneales facilitará el diagnostico diferencial de maltrato infantil en los casos que las caídas son utilizadas como excusa para justificar estas lesiones.<br/><br/>3. OBJETIVOS:<br/><br/>a. Conocer qué caídas ocasionan ingresos por TCE en niños menores de dos años de edad y determinar la existencia y uso de medidas de protección para prevenirlas.<br/><br/>b. Conocer los tipos de hemorragias cerebrales y retinianas relacionadas con TCE por caída accidental en niños menores de dos años y qué circunstancias favorecen su aparición.<br/><br/>c. Valorar si existe algún tipo de hemorragia cerebral o retiniana que pueda considerarse marcador clínico de maltrato físico en niños menores de dos años con TCE atribuido a una caída accidental.<br/><br/>4. PACIENTES Y MÉTODO: <br/><br/>Estudio de cohortes prospectivo con grupo control histórico. Se realiza un estudio descriptivo de un grupo de niños menores de 2 años ingresados por TCE por caída vertical, se determina la prevalencia de lesiones intracraneales y HR y, posteriormente, se compara con la de un grupo control de niños maltratados.<br/><br/>5. RESULTADOS:<br/><br/>Se valoran 154 niños con TCE secundario a caída durante 2 años; mediana de edad de 8.6meses (rango 17días-24meses); el 53.2% de sexo masculino. El 88.6% presentan una caída libre, el resto por escaleras. Se caen más frecuentemente del cochecito de paseo (17.8%), la cama (16.8%), la propia altura (15.4%) y el cambiador (10.7%). En 38 (28.7%) existen medidas de protección, 8 (21%) las utilizan. La mediana de altura de las caídas es 90cm (rango 30-900cm). El 87.9% se golpean sobre una superficie dura y lisa. Se calculan las siguientes prevalencias: hematoma epidural 9.1% (IC95%:5.1-14.8%), HSD 0% (IC95%&#8804;1.9%), hemorragia subaracnoidea 0.7% (IC95%:0.02-3.6%), contusión cerebral 1.3% (IC95%:0.2-4.6%) y HR 1.9%(IC95%:0.4-5.6%). No se observaron diferencias significativas en la aparición de lesiones intracraneales y/o HR según la superficie de impacto o el tipo de caída. Se revisan las historias clínicas de los 21 menores de 2 años diagnosticados de maltrato durante 12años; mediana de edad 4.2meses (rango 1.5-18.5meses); 66.7% de sexo masculino. Se obtienen las siguientes prevalencias: hematoma epidural 0%(IC95%&#8804;3.6%), HSD 71.4 (IC95%:47.8-88.7%), hemorragia subaracnoidea 14.3% (IC95%:3-36.3%), contusión cerebral 4.8% (IC95%:0.1-23.8) y HR 42.9% (IC95%:21.8-66%).<br/>Se compara la muestra de niños maltratados y la de niños con TCE por caídas y se observan diferencias significativas en las prevalencias de HSD, hemorragias subaracnoideas y HR (p<0.001, p<0.006 y p<0.001 respectivamente. Las razones de odds para las lesiones descritas son de 736.8 (IC95%>39.6), 25.5 (IC95%>2.5) y 37.8 (IC95%>9).<br/><br/>6. CONCLUSIONES<br/><br/>a. Las caídas que más frecuentemente produjeron TCE con necesidad de ingreso hospitalario, fueron las acontecidas desde el cochecito de paseo, la cama, la propia altura o el cambiador. En prácticamente el 25% de los casos existían medidas de protección diseñadas para prevenir estos accidentes, pero sólo el 5% de los cuidadores las utilizó de forma adecuada.<br/><br/>b. Los traumatismos craneales por caída se relacionaron con la existencia de hematomas epidurales y HR unilaterales, así como con la de hemorragias subaracnoideas en precipitaciones de alturas elevadas. No se detectaron HSD debidos a caídas accidentales, ni HR sin la existencia de un hematoma epidural con efecto masa acompañante. Ni la superficie de impacto de la cabeza tras una caída, ni el hecho de que la caída fuera libre o por escaleras, condicionaron diferencias en la aparición de lesiones intracraneales y/o HR.<br/><br/>c. Los HSD, asociados o no a HR, deben considerarse marcadores clínicos de maltrato físico en niños menores de dos años con TCE atribuido a una caída accidental, y, por tanto, desencadenar un estudio exhaustivo para descartarlo.

<i>OF DOCTORAL THESIS: <br/><br/>"Head trauma resulting from falls in patients under two years of age. Production mechanisms, consequences and differential diagnosis with maltreatment lesions.<br/><br/>INTRODUCTION: <br/><br/>Falls are a commonly a chief complaint among patients seeking medical attention and the leading cause of injuries requiring hospitalization. Falls are also a frequent excuse to conceal cases of maltreatment in small children. The retinal haemorrhages (RH) and subdural haematomas (SDH) could be useful markers for their differential diagnosis.<br/><br/>OBJECTIVES:<br/><br/>In children under two:<br/><br/>a. To determine falls that cause admissions for head injuries and the measures used for prevent these accidents<br/><br/>b. To determine which cerebral and retinal haemorrhages are related to head injury from vertical fall and the circumstances contributing to their appearance <br/><br/>c. To ascertain whether some type of RH and/or SDH could be a useful marker for differential diagnosis between accidental and inflicted head injuries.<br/><br/>MATERIALS AND METHODS: <br/><br/>Prospective cohort study (children under two admitted for head injury from vertical fall for a period of two years) with historical control group (children under two diagnosed of maltreatment for 12 years).<br/><br/>RESULTS:<br/><br/>154 patients with accidental head injury were included; 17(11.4%) suffered falls involving stairs. Median falls height was 90cm(range 30-900cm). The most common mechanism of injury was falling from a go-cart, followed by rolling off a bed, fall from a standing position and falling from a changing table. Accident prevention measures were available in 38 cases but only 8 used them. None HSD was detected (CI95%&#8804;1.9%) and 3 patients had RH (prevalence 1.9%;CI 95%:0,4-5.6). The most common intracranial lesion was epidural haematoma in 9.1% of the cases (CI95%:5.1-14.8%)<br/>21 charts of children diagnosed of maltreatment were reviewed. The SDH prevalence was 71.4 (CI95%:47.8-88.7%) and the RH, 42.9% (CI95%:21.8-66%).<br/>The detection of RH or cerebral haemorrhages was not related neither with the type of fall, nor with surface of impact.<br/>Statistically significant differences were found in the prevalence of SDH and RH between inflicted and accidental head injuries (p<0.001); the odds ratio was 736.8 (IC95%>39.6) and 37.8 (IC95%>9).<br/><br/>CONCLUSIONS:<br/><br/>a. The most common falls causing hospital admission for head injury were from gocart, bed, standing position and changing table. Accident prevention measures were available in 25% of cases, 5% used them.<br/><br/>b. Accidental head injury was related with epidural haematomas and unilateral RH. The detection of RH or cerebral haemorrhages was not related neither with the type of fall, nor with the surface of impact.<br/><br/>c. The finding of SDH, whether associated or not with RH, must be considered a marker of maltreatment and should be followed by an exhaustive examination in order to discard it. </i>