Factores pronosticos en fase aguda del ictus isquemico en el tratamiento endovascular de reperfusión

Abstract

INTRODUCCIÓN: El ictus es la primera causa de discapacidad permanente en la edad adulta, la primera causa de mortalidad en la mujer y la segunda en el hombre. Actualmente, el tratamiento de reperfusión endovascular supone una opción en fase aguda del ictus isquémico debido a una oclusión arterial, sobre todo en casos de refractariedad o pacientes no candidatos a recibir tratamiento fibrínolitico endovenoso. Sin embargo, aún con altas tasas de recanalización posterior al tratamiento endovascular, las tasas de buena recuperación clínica no son proporcionales. Identificar factores pronósticos en fase aguda podría ayudar a determinar el beneficio del tratamiento endovascular acorde a un perfil o contexto clínico. OBJETIVOS:1)Determinar el impacto del volumen de infarto cerebral a las 24 horas ajustado a la edad en el pronóstico clínico de pacientes sometidos a tratamiento endovascular. 2)Investigar el impacto de la recanalización de las oclusiones aisladas del segmento M2 de la arteria cerebral media y la seguridad en el tratamiento endovascular 3)Evaluar el potencial valor de la neuromonitorización cortical mediante el Bispectral Index en fase aguda en el pronóstico clínico en pacientes sometidos a tratamiento de reperfusión endovascular.

METODOLOGÍA: Realizamos un análisis retrospectivo de cohortes prospectivas de pacientes que fueron sometidos a tratamiento de reperfusión endovascular. En el primer estudio se determinó un punto de corte en el volumen final de infarto que predice recuperación funcional en tres diferentes grupos etarios; <70 años, 70-79 años y ≥80 años en nuestro centro. En el segundo, es un estudio observacional multicéntrico en pacientes con oclusiones aisladas del segmento M2 de la Arteria Cerebral Media(ACM) sometidos a tratamiento de reperfusión endovascular. En el tercer, se estudió el valor pronóstico de la monitorización de la actividad cortical mediante Bispectral Index(BIS) en fase aguda del ictus isquémico en pacientes sometidos a tratamiento de reperfusión. RESULTADOS:1)El punto de corte de volumen de infarto que mejor predice una evolución clínica favorable según rango etario: menores de 70años 49cc, entre 70 y 80años 32.5cc, mayores a 80años 15.2cc. En el análisis multivariante, ajustado a edad, sitio de oclusión, NIHSS basal y volumen de infarto, el único factor independiente para buena evolución clínica a los 3 meses fue el volumen de infarto ajustado a la edad(OR 5.5,IC 95% 1.6a18.8;p<0.01). 2)En pacientes con oclusiones de M2 de la ACM, aquellos con recanalización(78.5%) tuvieron significativamente menor volumen de infarto (8 cc.IQ:0-44cc.Vs.82cc.IQ: 34-113cc.), menor NIHSS a las 24 horas (7Vs17) y un mayor porcentaje de mRS 0-2 a los 3 meses (54.5%vs.5.4%) que aquellos que no recanalizaron. En el análisis multivariante, la edad y el NIHSS previo al procedimiento fueron predictores independientes de buena evolución clínica a los 3 meses. 3) El número BIS final esta inversamente correlacionado con NIHSS a las 24 horas y alta, el volumen de infarto a las 24-36 horas. Una curva ROC identificó un numero BIS final >81 como mejor predictor de mejoría clínica al alta. En pacientes sin mejoría clínica a las 24 horas, ajustado recanalización, NIHSS post tratamiento y edad, numero BIS >81 emerge como el único predictor independiente de mejoría clínica al alta (OR11.6;IC95%:1.112-122.3;p=0.04). CONCLUSIONES:1).El umbral del volumen de infarto compatible con independencia funcional al tercer mes disminuye progresivamente con la edad. El volumen de infarto ajustado a edad es un potente predictor de discapacidad a largo plazo.2).En oclusiones de M2 de la ACM, la recanalización mediante procedimiento endovascular se asocia a un mejor pronóstico clínico en pacientes con déficit neurológico moderado a severo.3).El número Bispectral Index(BIS) final es un marcador pronóstico precoz de mejoría clínica al alta. BIS permite identificar tempranamente entre pacientes sin mejoría clínica inicial, aquellos que presentarán recuperación neurológica posterior.

INTRODUCTION: Stroke is the first cause of permanent disability in adulthood, the first cause of death in women and the second in man. Currently, reperfusion endovascular treatment is an option in acute ischemic stroke due to arterial occlusion, especially in refractory cases or contraindications for intravenous thrombolytic treatment. However, even with high rates of recanalization after endovascular treatment, good clinical outcome rates are not proportional. Identify predictor factors in acute phase, could help to estimate the benefit of endovascular treatment according to a profile or clinical context. OBJECTIVES: 1) Determinate the impact of age-adjusted infarct volume on the outcome in patients undergoing to endovascular treatment. 2) Investigate the impact of recanalization of isolated M2 segment occlusions of the middle cerebral artery (MCA) and security in endovascular treatment 3) Evaluate the potential value in prognosis of the cortical monitoring by Bispectral Index in the acute phase in patients undergoing reperfusion endovascular treatment. METHODS: We performed a retrospective analysis in prospective cohorts of patients who underwent endovascular treatment of reperfusion. In the first study, a cutoff point was determined in the final infarct volume to better predict functional recovery in three different age groups; <70 years, 70-79 years and ≥ 80 years in a single center. The second, is an observational, multi-centric study in patients with isolated M2 segment occlusions underwent reperfusion endovascular treatment. In the third, the prognostic value of monitoring the cortical activity by Bispectral Index (BIS) in acute ischemic stroke in patients undergoing reperfusion therapy was evaluated. RESULTS: 1) The cutoff infarct volume that better predict a favorable clinical outcome according to age range was: 49cc in 70 y/o, 32.5cc in 70-80 y/o, 15.2cc in >80 y/o. In multivariate analysis, adjusted for age, site of occlusion, baseline NIHSS and infarct volume, the only independent factor for good clinical outcome at 3 months was age-adjusted infarct volume threshold (OR 5.5, 95% CI 1.6a18 0.8, p <0.01). 2) In patients with M2 occlusion, those with recanalization (78.5%) had significantly lower infarct volume (8 cc.IQ :0-44cc Vs.82cc.IQ:34-113cc), a lower NIHSS-24 hours (7 Vs 17) and a higher rates of mRS 0-2 at 3 months (54.5% vs.5.4%) than those without recanalization. In multivariate analysis, age and NIHSS before the procedure were independent predictors of good clinical evolution at 3 months. 3) The final BIS value was inversely correlated with NIHSS-24 hours and discharge and infarct volume at 24-36 hours. A ROC curve identified a final BIS> 81 as the best predictor of clinical improvement at discharge. In patients without clinical improvement within 24 hours, adjusted recanalization, post-treatment NIHSS and age, number BIS> 81 emerges as the only independent predictor of clinical improvement at discharge (OR11.6, 95% CI :1.112-122 0.3, P = 0.04) CONCLUSIONS: 1.) The infarct volume threshold compatible with functional independence at month decreases progressively with age. The age-adjusted infarct volume threshold is a powerful predictor of clinical outcome for long term 2.) In M2 occlusions of the MCA, recanalization for endovascular procedure is associated with better clinical outcome in patients with moderate to severe symptoms. 3.) The final Bispectral Index (BIS) value is an early prognostic marker of clinical improvement at discharge. Final BIS value could identifies among patients without initial clinical improvement, those who presented later neurological recovery.