Valor del tercer nivel ganglionar, en la disección axilar, en el cáncer de mama

Abstract

El tratamiento quirúrgico del cáncer de mama ha experimentado notables cambios a lo largo de las últimas décadas, debido sobre todo al aumento en el diagnóstico temprano de la enfermedad. La disección axilar o linfadenectomía axilar, ha sido parte del manejo del cáncer de mama desde la descripción de la mastectomía radical (MR), identificando el compromiso ganglionar y tratando de obtener el control regional. El manejo de los ganglios linfáticos axilares, se mantiene como piedra angular en el diagnóstico y pronóstico para nuestras pacientes. Sin embargo, ha cambiado gracias a la utilización de distintas herramientas que nos permite realizar linfadenectomías menos radicales, que se traduce en disminución significativa de la morbilidad del proceso, como se menciona en el estudio multicéntrico ZO011, donde se halló que la realización del linfadenectomía axilar completa no se asocia con mayor supervivencia, que en las pacientes con ganglio centinela positivo tratadas con cirugía, radioterapia y tratamiento sistémico. Este estudio se realizó en el Hospital Universitario Vall d´Hebron, donde desde los años 90´ se implementaron diferentes técnicas, como linfadenectomía parciales, muestreos y la técnica del ganglio centinela, motivados por la necesidad de poder realizar la cirugía más conservadora y más adecuada para el estadio de su enfermedad. Se realizó un estudio observacional, transversal, retrospectivo y analítico-comparativo, para determinar el valor pronóstico de la afectación del tercer nivel ganglionar de Berg, estudiando los parámetros clásicos de pronóstico, además de la clasificación molecular del cáncer de mama, en la disección axilar en pacientes con diagnóstico de cáncer de mama de la Unidad de Patología Mamaria del Hospital Vall d´Hebron, de Enero del 2005 a Diciembre 2009. Se estudiaron 355 pacientes, de las cuales 194 fueron aceptadas para el estudio, se dividieron en tres grupos. Grupo I, 194 pacientes a las que se les realizó linfadenectomía axilar completa, (Nivel I,II,III) las cuales se dividieron en dos grupos, el grupo II con 103 pacientes con axila clínicamente positiva y grupo III con 91 pacientes con ganglio centinela positivo, ambos grupos con linfadenectomía axilar completa. Se reporto una tasa total de positividad de nivel III de 12,3%, en el grupo II con clínica axilar positiva un 9,7% y de 15,3% en el grupo III con ganglio centinela positivo. Similarmente, la positividad de nivel II, permaneció elevada, con una tasa de positividad ganglionar de 28,1% y 18,6%, en el grupo con clínica positiva y en el grupo de ganglio centinela positivo respectivamente. Se obtuvieron resultados importantes en el número de ganglios totales analizados por evento y los reportes de Skip metástasis. Se demostró que los predictores principales de positividad de nivel III en los pacientes con enfermedad ganglionar positiva fueron el tamaño del tumor, la invasión linfovascular, la diseminación extraganglionar y la presencia de micrometástasis. La diseminación extraganglionar, fue también asociada con una tasa alta de positividad ganglionar. Obtuvimos el porcentaje de afectación ganglionar de las pacientes con linfadenectomía axilar, de los cuales 129 (66,4%) tuvieron el nivel I positivo, 41 (21,1%) nivel II y 24 (12,3%) el nivel III. Se ha demostrado que la diseminación ganglionar está asociada con tener un número creciente de ganglios involucrados alertando al cirujano de que el paciente está un riesgo mayor de positividad de nivel III. De igual manera la invasión linfovascular, las micrometástasis fueron reportadas en los tres grupos del estudio. La clínica axilar positiva con 2 o más factores de riesgo deberán ser considerados para la linfadenectomía de nivel III, ya que tienen una tasa de positividad de nivel III de al menos un 20%. Con respecto a las lesiones de tipo skip metástasis, la realización de linfadenectomía por este motivo es injustificada.

In view of the increase in early diagnosis of breast cancer, the surgical therapy for this disease has undergone significant changes in the course of the last decades. Identifying the lymph node involvement and trying to obtain the regional control, axillar dissection or lymphadenectomy has become an important role in the treatment of breast cancer since the radical mastectomy. The management of the axillary lymph nodes is still the main stone in the diagnosis and prediction for our patients. However, this has been changed as a result of the use of several tools that allows us to carry out less radical lymphadenectomies, therefore achieving an important decrease in the morbidity of the process. As mentioned in the multicenter study ZO022, in comparison to patients with positive sentinel lymph node treated with surgery, radiotherapy or systemic treatment, it was found that performing a complete axillary lymphadenectomy was not associated with evidence of increased survival. Motivated for the necessity of realizing a more conservative and accurate surgery to determine the stage of the disease, the Vall d’Hebron University hospital developed in the 90’s different techniques such as partial lymphadenectomies, lymph node sampling, and the sentinel node technique. An observational, transverse, retrospective, and analytical-comparative study was developed to determine the prognostic value in the involvement of the third lymph node level of Berg, by studying the classical prognosis parameters, as well as the molecular classification of breast cancer. All of the above was done with axillary lymph node dissection in patients diagnosed with breast cancer in the Breast Pathology Unit in the Vall d’Hebron Hospital from January 2005, to December 2009. A number of 3555 patients were studied, which 194 were accepted for the mentioned project. They were divided in three groups: Group I was formed of 194 patients, which a complete axillary lymphadenectomy was realized, (Level I, II, III). Then, this group was divided in two more, both with a complete axillary lymphadenectomy: Number II with 103 patients with a clinically positive axilla, and III with 91 patients with a positive sentinel node. A total rate of positivity in level III was reported in 12,3%, in group II with a clinically positive axilla of 9,7%, and 15,3% in group III. In a similar way, the positivity in level II remained high, with a nodal positivity of 28,1% in the group with a clinically positive axilla, and 18,6% in the one with positive sentinel node, respectively. Important outcomes were obtained in the group of total analyzed lymph nodes by event and the “skip” metastases reports. It was demonstrated that the main positivity predictors of level III in the patients with a positive lymph node disease were the size of the tumor, lymphovascular invasion, extra nodal dissemination and the presence of micro metastases. The extra nodal dissemination was also associated with a high rate of nodal positivity. We obtained the percentage of lymph node involvement of the patients with axillary lymphadenectomy, which 129 (66,4%) obtained a positive result in level I, 41 (21,1%) in level II, and 24 (12,3%) in level III, respectively. It was demonstrated that the lymph node dissemination is associated with a higher number of involved nodes, thus the surgeon be alerted about the patient’s risk of higher positivity in level III. Similarly, the micro metastases in lymphovascular invasion were reported in the three study groups. Because a clinically positive axilla has a positivity rate of level III of at least 20%, a level III lymphadenectomy should be considered to perform in the presence 2 or more risk factors. Regarding to the skip metastases lesions, the development of a lymphadenectomy by this reason is not justified.