Fisiopatologia, diagnòstic i noves estratègies terapèutiques per a la disfàgia orofaríngia neurògena o associada a l’envelliment

Abstract

La disfagia orofaríngea es un trastorno digestivo reconocido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la International Classification of Diseases (ICD-10, código R-13) caracterizado por la dificultad para formar y/o mover el bolo alimentario de la boca al esófago, y que puede ocasionar el paso de alimento a la vía respiratoria. Es un trastorno muy prevalente en pacientes con enfermedades neurológicas y de edad avanzada, que se asocia a graves complicaciones respiratorias y nutricionales con una alta morbi-mortalidad. A pesar de ello, la disfagia orofaríngea continúa siendo un trastorno infradiagnosticado e infratratado. Es importante por lo tanto profundizar en el conocimiento de la fisiopatología de las alteraciones de la deglución y las complicaciones que conllevan, así como mejorar las herramientas diagnósticas y en especial, abrir las puertas a nuevas alternativas de tratamiento, hasta el momento escasas y centradas en mecanismos compensatorios. El primer objetivo de esta Tesis Doctoral ha sido evaluar la validez diagnóstica de una herramienta de cribado (el cuestionario Eating Assessment Tool-10, EAT-10) y el método de exploración clínica volumen-viscosidad (MECV-V). Ambos métodos mostraron una alta sensibilidad y especificidad para detectar aquellos pacientes con alteraciones deglutorias. Posteriormente, hemos caracterizado el patrón motor deglutorio de dos fenotipos de ancianos en alto riesgo de padecer disfagia orofaríngea: el anciano frágil y el anciano con neumonía adquirida en la comunidad. Observamos como el factor fisiopatológico crítico que condicionaba la alteración de la seguridad de la deglución en ambos grupos era un retraso en el tiempo de cierre del vestíbulo laríngeo y en el movimiento vertical del hioides, mientras que una débil fuerza de propulsión condiciona la aparición de residuo orofaríngeo. Estas alteraciones son los factores clave en los que se debería focalizar el desarrollo de las nuevas estrategias terapéuticas. Por otro lado, describimos que la disfagia es un factor de riesgo para la neumonía adquirida en la comunidad en el anciano y un factor de mal pronóstico clínico en los dos fenotipos de ancianos, resaltando la relevancia de la patología y la necesidad de intervención. Es en este sentido que hemos evaluado tres grupos de nuevas estrategias terapéuticas: un tratamiento compensador (espesantes de goma xantana); un tratamiento de neuro-estimulación (agonistas de los canales TRP); y un tratamiento de neuro-rehabilitación periférica (estimulación eléctrica transcutánea). Los espesantes de goma xantana mostraron un efecto terapéutico concentración-dependiente en la prevención de penetraciones y aspiraciones, y un mecanismo de acción secuencial: a viscosidad néctar, el aumento de la seguridad de la deglución puede atribuirse a las características intrínsecas del bolo; a viscosidad pudin, el efecto terapéutico fue mayor debido al enlentecimiento de la velocidad del bolo por la orofaringe. Cabe destacar que no aumentó significativamente del residuo orofaríngeo debido al incremento de la viscosidad. Por otro lado, la suplementación del bolo alimentario con el agonista TRPV1 (capsaicina), y el agonista dual TRPV1/A1 (piperina) acortó el tiempo de cierre del vestíbulo laríngeo, reduciendo así la prevalencia de penetraciones. La capsaicina, además, también mejoró la eficacia de la deglución. La estimulación eléctrica transcutánea aplicada a una intensidad de estimulación sensorial, sin producir la contracción muscular, acortó el tiempo de cierre del vestíbulo laríngeo, reduciendo las alteraciones de la seguridad de la deglución; al aplicar una intensidad de estimulación motora, también redujo el residuo orofaríngeo además de mejorar la seguridad de la deglución. Los estudios de esta Tesis Doctoral confirman que es posible diagnosticar y tratar de forma eficaz a los pacientes con disfagia orofaríngea y abren una nueva línea de investigación destinada a cambiar el enfoque de la terapéutica de la disfagia de la compensación a la recuperación de la función.

Oropharyngeal dysphagia is a digestive disorder characterized by the difficulty to form or move the bolus from the mouth to the oesophagus and can cause tracheobronchial aspirations. Oropharyngeal dysphagia is classified by the World Health Organization (WHO) in the International Classification of Diseases (ICD-10, code R-13). It is a highly prevalent disorder in patients with neurological diseases and aging, and is associated with serious complications with high morbidity and mortality. Despite this, oropharyngeal dysphagia remains poorly understood, underdiagnosed and undertreated. It is therefore important to further our knowledge of swallowing disorders and associated complications, improve diagnostic tools and, in particular, open doors to new treatments which are currently limited and mainly focused on compensatory mechanisms. The first objective of this thesis was to establish the diagnostic validity of a screening tool (Eating Assessment Tool -10 questionnaire, EAT- 10) and a method of clinical examination, the Volume - Viscosity Swallow Test (V-VST). Both methods showed high sensitivity and specificity for detecting patients with swallowing impairment. Then we characterized the swallowing pattern of two phenotypes of elderly patients at high risk of deglutition disorders: frail elderly and elderly patients with community-acquired pneumonia. We observed that delayed laryngeal vestibule closure time and vertical hyoid movement were critical factors in determining the alteration of swallowing safety in these patients, while weak bolus propulsion determined the presence of oropharyngeal residue. So, these were the key factors we targeted in the new treatments. Furthermore, we described how oropharyngeal dysphagia was a risk factor for community-acquired pneumonia in the elderly, and an indicator of bad prognosis in both phenotypes of elderly patients, signalling the severity of the pathology and the need for intervention. We thus evaluated three groups of new therapeutic strategies for patients with oropharyngeal dysphagia: compensatory treatment with a xanthan gum thickener; peripheral neuro-stimulation treatment with TRP agonists, and peripheral neuro-rehabilitation treatment with transcutaneous electrical stimulation. Xanthan gum thickeners had a concentration-dependent effect that prevented penetrations and aspirations. The thickener presented a sequential mechanism of action: at nectar viscosity, the increase in the safety of swallow could be attributed to the intrinsic characteristics of the bolus; at pudding viscosity, where the therapeutic effect was maximum, the slower bolus velocity through the oropharynx contributed to the observed effect. Notably, increasing bolus viscosity did not significantly increase oropharyngeal residue. Bolus supplementation with the TRPV1 agonist capsaicin or the dual TRPV1/A1 agonist piperine shortened the laryngeal vestibule closure time, thereby reducing the prevalence of penetrations and aspirations. Capsaicin additionally improved the efficacy of swallow. Finally, transcutaneous electrical stimulation applied at sensory intensity, without causing muscle contraction, shortened the laryngeal vestibule closure time, thus improving the safety of swallow ; at motor intensity, the safety of swallow was also improved and, in addition, oropharyngeal residue was reduced. The studies of this thesis confirm that is possible to diagnose and to treat dysphagic patients efficiently. They open a new line of research that aims to change the approach of dysphagia therapy from compensation to functional recovery.