Millora en l’estratificació pronòstica i maneig perioperatori de la patologia valvular

Abstract

L’envelliment de la població ha fet que la patologia valvular degenerativa, en especial l’aòrtica, hagi augmentat de manera significativa i ja és la principal causa d’afectació valvular. Aquesta Tesi es presenta com compendi de dues publicacions i avalua dos aspectes relacionats amb la patologia valvular. En la primera de les publicacions (“Valor pronóstico de la NT-proBNP y adaptación de la puntuación de Monin en pacientes con estenosis aórtica asintomática”. Farré N, Gómez M, Molina L, y cols. Rev Esp Cardiol. 2014;67:52-57) s’estudia el valor pronòstic del NT-proBNP i es valida en la nostra població una adaptació de la puntuació de Monin en pacients amb estenosi aòrtica asimptomàtica. Es va realitzar un estudi prospectiu de 237 pacients amb estenosi aòrtica degenerativa moderada-greu asimptomàtica, en els que es va determinar el valor de NT-proBNP i es va calcular una adaptació de la puntuació de Monin. La supervivència lliure d’esdeveniments (necessitat de cirurgia valvular, ingrés hospitalari o mort) a 1 i 2 anys va ser, respectivament, del 93% i 57% dels pacients amb NT-proBNP inferior a 515 pg/mL i del 50 i 31% si era superior. La supervivència lliure d’esdeveniments a 1 i 2 anys va ser del 87% i 79% en el primer quartil de Monin enfront al 45% i 28% en el quart, respectivament. Així doncs, la NT-proBNP ofereix una informació pronòstica en pacients asimptomàtics amb estenosi aòrtica moderada-greu, i la puntuació descrita per Monin és aplicable a la nostra població i millora el valor pronòstic de la NT-proBNP sola. En el segon article (“Effects of Preoperative Intravenous Erythropoietin Plus Iron on Outcome in Anemic Patients After Cardiac Valve Replacement”. Cladellas M, Farré N, Comín-Colet J, et al.. Am J Cardiol. 2012;110:1021-1026) s’analitza si la teràpia combinada d’eritropoetina (rhEPO) i ferro endovenós abans del recanvi valvular millora la morbiditat i la mortalitat hospitalària i si aquest tractament combinat disminueix les transfusions hospitalàries. Als 75 pacients del grup intervenció (2006-2011) se’ls va administrar rhEPO setmanal durant 4 setmanes i la última dosi a les 48 hores abans de la cirurgia i ferro endovenós a cada sessió. Aquest grup es va comparar amb un grup control (1998-2005) de 59 pacients. L’anàlisi de regressió logística va mostrar que l’administració d’aquesta teràpia combinada s’associava de manera independent amb una disminució de la morbiditat i mortalitat hospitalària, la insuficiència renal postoperatòria, el nombre de transfusions d’hematies i els dies d’hospitalització. En conclusió, l’administració preoperatòria de rhEPO i ferro endovenós en pacients anèmics que s’operen de recanvi valvular millora la supervivència postoperatòria, disminueix les transfusions i escurça l’hospitalització. Aquesta Tesi ha permès trobar paràmetres que identifiquen els pacients amb estenosi aòrtica greu asimptomàtica que tindran una mala evolució al seguiment; i d’altra banda, ha permès valorar si el tractament previ de l’anèmia (una comorbiditat freqüent en els pacients que s’operen de cirurgia cardíaca) millora el pronòstic de la cirurgia.

The prevalence of degenerative valvular disease, especially aortic stenosis, has increased significantly and is now the leading cause of valvular disease. This Thesis is presented as a compendium of two publications and assesses two aspects of valvular pathology. In the first publication (“Prognostic value of NT-proBNP and adapted monin score in patients with asymptomatic aortic stenosis”. Farré N, Gomez M, Molina L, et al. Rev Esp Cardiol. 2014 67:52 - 57), we studied the prognostic value of NT-proBNP in patients with asymptomatic severe aortic stenosis and validated an adapted Monin score in our population. We conducted a prospective study of 237 asymptomatic patients with moderate to severe degenerative aortic stenosis, in which NT-proBNP and an adapted Monin score were calculated. The event-free survival (valve surgery, hospitalization or death) at 1 and 2 years was 93% and 57% of patients with NT-proBNP less than 515 pg/mL and 50% and 31% if it was higher, respectively. The event-free survival at 1 and 2 years was 87% and 79% in the first quartile of Monin compared to 45% and 28% in the fourth, respectively. Thus, NT-proBNP determination provides prognostic information in patients with asymptomatic moderate/severe aortic stenosis. The adapted Monin score is useful in our setting and allows a more precise prognosis than does the use of NT-proBNP alone. The second article (“Effects of Preoperative Erythropoietin Plus Intravenous Iron in Anemic Patients on Outcome After Cardiac Valve Replacement”. Cladellas M, Farré N, Comin-Colet J, et al. Am J Cardiol. 2012, 110:1021-1026) examines whether the combined therapy of erythropoietin (rhEPO) and intravenous iron before valve replacement in anemic patients improves morbidity and hospital mortality and whether this combination therapy reduces hospital transfusions. The 75 patients in the intervention group (2006-2011) were given rhEPO weekly for 4 weeks and the last dose 48 hours before surgery and received intravenous iron in each session. This group was compared with a control group (1998-2005) of 59 patients. The logistic regression analysis showed that the administration of this therapy was independently associated with decreased morbidity and in-hospital mortality, postoperative renal failure, number of red blood cell transfused and length of hospitalization. In conclusion, administration of intravenous rhEPO plus iron in anemic patients before valve replacement improves postoperative survival, decreases blood transfusions, and shortens hospitalization. This Thesis has found parameters that identify patients with asymptomatic severe aortic stenosis who will have a worse prognosis; moreover, it has allowed assessing whether the treatment of anemia (a frequent comorbidity in patients undergoing cardiac surgery) improves outcome of valvular surgery in anemic patients.