Evaluación mediante ecografía 4D de la avulsión del músculo elevador del ano en pacientes con desgarro obstétrico del esfínter anal. Incidencia y significación clínica de su lesión asociada

Abstract

El suelo pélvico es una compleja estructura formada por músculos, ligamentos y tejido conectivo de importancia capital en la vida y la salud de la mujer por ser la encargada de dar forma y función a una serie de aptitudes importantes e inherentes a la condición femenina. La patología del suelo pélvico es una patología muy prevalente entre la población femenina y por ello muchas mujeres en todo el mundo sufren las consecuencias de la misma. En los últimos años cada vez tenemos más evidencias que vinculan el parto vaginal con la patología del suelo pélvico y, sin embargo, los mecanismos fisiopatológicos mediante los que se produce este efecto no son del todo conocidos. El objetivo de la presente tesis doctoral ha sido contribuir a conocer alguno de los complejos mecanismos y relaciones de las estructuras del suelo pélvico durante el parto. Analizamos la relación entre dos de las complicaciones del parto vaginal que pueden causar secuelas en las estructura del suelo pélvico: el desgarro obstétrico del esfínter anal y la avulsión del músculo elevador del ano. Hemos llevado a cabo un estudio observacional prospectivo de cohortes caso-control y ciego simple para el investigador principal en el que hemos incluido a 80 pacientes que han dado a luz en el Hospital de Sant Pau de Barcelona entre septiembre de 2011 y julio de 2013. Los criterios de inclusión fueron para el grupo de casos: mujeres sin ningún parto vaginal previo que presentaron desgarro obstétrico del esfínter anal. Los criterios de inclusión para el grupo control fueron pacientes sin ningún parto vaginal previo sin desgarro obstétrico del esfínter anal. Ambos grupos han incluido a 40 pacientes emparejadas según el tipo de parto (espontáneo, vacum, espátulas de Thierry y fórceps) y peso del recién nacido. Hemos realizado una ecografía 4D transperineal a todas las pacientes incluidas de ambos grupos y hemos analizado la incidencia de avulsión del músculo elevador del ano. No hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de avulsión del músculo elevador del ano entre los dos grupos con y sin desgarro obstétrico del esfínter anal. Nuestros resultado apoyan la hipótesis que el desgarro obstétrico del esfínter anal y la avulsión del músculo elevador del ano no suponen, por sí mismas, un riesgo mutuo e independiente sino que ambas complicaciones comparten factores de riesgo comunes que pueden ser determinantes para la lesión de ambas estructuras. Por ello nuestros resultados también sugieren que el músculo elevador del ano y el esfínter anal, que son dos estructuras con una relación anatómica de proximidad y que podríamos considerar que comparten una cierta unidad anatómica, comparten también una cierta unidad funcional en el complejo mecanismo de interacción biomecánica que se desarrolla durante el parto vaginal. En conclusión nuestros hallazgos creemos que enfatizan la necesidad de que los profesionales implicados en la atención obstétrica conozcan los factores implicados en dos de las complicaciones del parto con potenciales secuelas posteriores en forma de disfunciones del suelo pélvico como son el desgarro obstétrico del esfínter anal y la avulsión del músculo elevador del ano. Este conocimiento nos puede ayudar a mejorar la atención obstétrica orientándola de manera que el proceso fisiológico del parto tenga el menor impacto posible para la salud y calidad de vida presentes y futuras de las mujeres que dan a luz.

The pelvic floor is a complex structure of muscles, ligaments and connective tissues that has a vital function in the life of women. Disorders of this structure affect millions of women worldwide and in recent years such conditions have been linked to vaginal delivery. The pathophysiological mechanisms involved in this effect, however, are not fully known. The aim of this thesis was to investigate some of the complex mechanisms and relationships between the structures of the pelvic floor during childbirth. We analysed the relationship between two complications of vaginal birth that can cause sequelae in terms of pelvic floor disorders: obstetric anal sphincter injury and avulsion of the levator ani muscle. We conducted an observational, prospective cohort case-control study in 80 patients who gave birth at Hospital de la Santa Creu i Sant Pau in Barcelona between September 2011 and July 2013. Inclusion criteria for the study group were first vaginal delivery and obstetric sphincter anal injury. Inclusion criteria for the control group were first vaginal delivery but no obstetric sphincter anal injury. Both groups included 40 women, matched according to type of vaginal delivery (spontaneous, vacuum, Thierry spatulas or forceps) and neonatal birth weight. The principal investigator was blinded to clinical data and group allocation. We performed 4D transperineal ultrasound in all women in both groups and analysed the differences in the incidence of levator ani muscle avulsion. We did not find any statistically significant differences in the incidence of avulsion of the levator ani muscle between the two groups. Our results support the hypothesis that obstetric anal sphincter injury and levator ani avulsion are not mutually dependent risk factors; rather, these two childbirth complications share other risk factors that might be highly determinant for both conditions. Our results therefore suggest that the anatomical proximity of the anal sphincter and the levator ani leads them to function together within the complex interaction of biomechanical mechanisms during vaginal delivery. In conclusion, our findings emphasize the need for professionals involved in the childbirth process to be aware of the risk factors and consequences of obstetric anal sphincter injury and levator ani avulsion. Such knowledge will help to promote implementation of measures that optimize care during delivery and take into account an integrated concept of health and quality of life for women in the short, medium and long term.