Factores de riesgo para la adquisición de Bacteriemia por Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium

Abstract

Las infecciones nosocomiales son una causa frecuente de incremento de estancia hospitalaria, costos sanitarios y mortalidad. En la actualidad, el enterococo es uno de los microorganismos implicados con mayor frecuencia en infecciones nosocomiales. Con frecuencia estas infecciones son difíciles de tratar debido la resistencia múltiple de estos microorganismos frente a los antibióticos convencionales. La literatura disponible sobre las infecciones producidas por este microorganismo es limitada. Este problema está más acentuado cuando se trata de conocer las características de infecciones producidas en localizaciones concretas, como es el caso de las bacteriemias. Es ampliamente conocido que E. faecalis tiene una mayor susceptibilidad a la ampicilina que E. faecium. Debido a que la diferencia en la susceptibilidad a los antimicrobianos entre las diferentes especies del género Enterococcus puede tener un impacto en la práctica asistencial, se ha realizado un estudio comparativo entre las características clínicas y microbiológicas y el pronóstico de los pacientes con bacteriemias por E. faecalis frente a E. faecium ya que se desconoce si estas características son coincidentes con lo reportado en la literatura médica. Se realizó así mismo un estudio similar centrado en los pacientes con cáncer con aislamiento de enterococos sensibles a vancomicina. Éste último es el único estudio que se ha realizado hasta la fecha en esta población analizando específicamente bacteriemias por Enterococcus sensibles a vancomicina, los más predominantes en España y Europa. El conocimiento de estos factores puede ser utilizado como mecanismo de alerta para la sospecha de bacteriemia por este microorganismo y así poder iniciar un tratamiento empírico adecuado temprano. El tratamiento empírico adecuado está directamente relacionado con el aumento de supervivencia en este tipo de infecciones. Para responder a estos objetivos se realizó un estudio retrospectivo observacional de cohortes realizado en el Hospital del Mar entre el 1 de enero del 2000 y el 31 de diciembre de 2006. Se incluyeron todos los episodios de bacteriemia con aislamiento de E.faecalis o E.faecium en hemocultivo. De cada paciente se recogieron datos demográficos, clínicos y bioquímicos al ingreso y en la fecha de realización del hemocultivo, historia de ingresos previos, unidad de hospitalización (médica, quirúrgica, UCI), posibles factores desencadenantes, enfermedades de base, exposición previa a antibióticos durante el ingreso actual, características microbiológicas y mortalidad. Al ingreso se clasificó la gravedad de los pacientes mediante la puntuación del Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) Se estudiaron un total de 228 episodios de bacteriemia: 168 de E.faecalis y 60 de E.faecium. Todos los aislamientos de E.faecalis fueron sensibles a ampicilina y sólo el 25% lo fue en el grupo de E.faecium. Hubo un único caso anecdótico de resistencia a vancomicina que se trataba de una cepa de E.faecium. Las variables que se asociaron de manera independiente a la adquisición de bacteriemia por E.faecium cuando se compararon con aquéllas producidas por E.faecalis fueron el ingreso en una unidad quirúrgica (OR: 4,223; p=0,001), más de cinco días de tratamiento con cefalosporinas o carbapenémicos (OR: 2,564; p=0,013 y OR: 2,652; p=0,027 respectivamente), la administración previa de penicilinas (OR: 2,008; p=0,044); SAPS II >30 al ingreso (OR=3,530; p=0,001) y enfermedad hepática de base (OR: 3,754; p<0,001). En el caso de pacientes onco-hematológicos, se analizaron un total de 73 pacientes: 54 causados por E.faecalis y 19 causados por E.faecium. En el estudio univariado, el mayor SAPS, diabetes mellitus y exposición previa a penicilinas fueron factores diferenciales en el grupo de E.faecium. Los factores independientes relacionados con el aislamiento de E.faecium fueron la exposición previa a penicilinas (OR: 6,479; p=0,003) y SAPS II>34 (OR:6,896; p=0,009). Los resultados de ambos estudios son de vital importancia a la hora de elegir que antibiótico utilizar en primera línea y de manera empírica en pacientes ingresados en nuestro hospital y han dado lugar a la modificación de los protocolos actuales de tratamiento empírico de pacientes con infección nosocomial en nuestro hospital. Además, se trata de una línea de investigación que está abierta a la inclusión de futuros estudios que se complementen con los efectuados en este proyecto de tesis doctoral.

Nosocomial infections are a common cause of increased hospital stay, health care costs and mortality. Currently, the Enterococcus spp. is one of the most common microorganisms involved in nosocomial infections. Often these infections are difficult to treat because of the multiple resistances of these microorganisms to conventional antibiotics. The literature on infections caused by this microorganism is limited. This problem is more pronounced when it comes to know the characteristics of infections in specific locations, as is the case of bacteraemia. It is widely known that E. faecalis have an increased susceptibility to ampicillin compared to E. faecium. Because the difference in antimicrobial susceptibility among different species of the genus Enterococcus can have an impact on clinical practice, it was performed a comparative study of clinical and microbiological characteristics and prognosis of patients with bacteraemia due to E. faecalis against E. faecium and it is unknown whether these features are consistent with those reported in the literature. A similar study focused on cancer patients with bacteraemia of vancomycin-susceptible enterococci was also carried out. To our knowledge, this is the first study evaluating this population with enterococcal bacteraemia susceptible to vancomycin, the most prevalent susceptible pattern in Spain and Europe. Previous knowledge of these factors can be employed as a warning mechanism for suspected bacteraemia in order to initiate early appropriate empiric therapy. Appropriate empirical treatment is directly related to increased survival in these infections. It was performed a retrospective observational cohort study conducted at the Hospital del Mar between 1 January 2000 and December 31, 2006. We included all episodes of bacteraemia with E.faecalis or E.faecium isolation in blood culture. It was collected demographic, clinical and biochemical data at admission date and the date of positive blood culture for Enterococcus spp., history of previous admissions, hospital ward (medical, surgical, ICU), other possible risk factors, underlying diseases, previous antibiotic treatment, microbiological characteristics, and mortality. On admission, severity of illness of each patient was classified by the Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) It was assessed a total of 228 episodes of bacteraemia, 168 corresponding to E.faecalis and 60 to E.faecium. All isolates of E.faecalis were susceptible to ampicillin and only 25% was in the group E.faecium. There was one anecdotal isolated of E.faecium resistant to vancomycin. The independent factors associated with the acquisition of bacteriaemia of E.faecium when compared to those produced by E.faecalis were the surgical ward admission (OR: 4.223, p = 0.001), more than five days of previous treatment with cephalosporin or with carbapenem (OR: 2.564, P = 0.013 and OR: 2.652, p = 0.027 respectively), prior administration of penicillin (OR: 2.008, p = 0.044), SAPS II> 30 at admission (OR = 3.530, p = 0.001) and liver disease at baseline(OR: 3.754, p <0.001). In the case of onco-haematological patients, we analyzed a total of 73 patients: 54 caused by E.faecalis and 19 caused by E.faecium. In the univariate analysis, higher SAPS, comorbidity of diabetes mellitus and prior exposure to penicillins were distinctive factors in the group of E.faecium. The independent factors associated with the isolation of E.faecium were previous exposure to penicillin (OR: 6.479, p = 0.003) and SAPS II> 34 (OR: 6.896, p = 0.009). The results of both studies are of upmost importance to decide empirical antibiotic treatment in patients admitted to our hospital. In addition, these conclusions led to the modification of current protocols for empirical treatment of patients with nosocomial infections in our hospital. Furthermore, this line of research is open to the inclusion of future studies that complement those performed in this PhD project.