Análisis y generación de evidencias científicas en relación a la salud materna

Abstract

Introducción La morbimortalidad materna ocurrida durante el embarazo, parto o el puerperio, pone en serias dificultades las metas del objetivo de desarrollo del milenio 5 (ODM5). Teniendo en cuenta que la mayoría de las muertes maternas son prevenibles y evitables y que ocurren en contextos de pobreza, hace necesario el abordaje de este problema. Uno de los factores que podría influenciar en esta carga de mortalidad es el escaso uso de investigación en las decisiones sanitarias. Este proyecto pretendió construir a partir de análisis de revisiones sistemáticas un mapa en el que quede reflejado cuales son las lagunas de conocimiento científico existente sobre intervenciones destinadas a reducir -directa o indirectamente- la mortalidad materna, asimismo identificar cuales preguntas de investigación se consideran prioritarias a responder con más investigación y por último, evaluar la calidad de los estudios contenidos en la revisiones sistemáticas de la Colaboración Cochrane mediante la herramienta riesgo de sesgo, su variación en el tiempo. Cada etapa fue publicada y forman parte de un compendio de tres publicaciones secuenciales e interrelacionadas. Métodos Se realizó una búsqueda sistemática de las revisiones sistemáticas en la biblioteca Cochrane publicadas o actualizadas de enero 2006 a marzo de 2011, con excepción del grupo EPOC de la Colaboración Cochrane. Se seleccionaron todas aquellas que tuvieran que ver con salud materna. Se evaluó la sección 'Implicaciones para la investigación' para identificar lagunas de investigación y se elaboraron preguntas de investigación con formato PICO, las cuales se clasificaron según determinantes de mortalidad materna. Se elaboró una encuesta online, se enviaron las 319 preguntas resultantes del mapeo en 12 grupos de encuestas a participantes seleccionados de 4 grupos de la Colaboración Cochrane, que directa o indirectamente tienen alguna relación con salud materna. Se hicieron 2 rondas de consulta tanto para refinar, como para agregar nuevas preguntas y priorizar. Se usó escala tipo Likert para la priorización. Se envió la encuesta a 155 participantes entre autores, referees y consumidores; además se enviaron cuatro recordatorios. La primera ronda se hizo entre 5 y 31 de agosto 2011. La segunda ronda se llevó a cabo entre el 11 de noviembre y 22 de diciembre 2011 con tres recordatorios. Se enviaron las preguntas priorizadas en la primera vuelta a 2.121 participantes. Para evaluar la calidad de los ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) incluidos en las revisiones Cochrane se utilizó la base de datos de revisiones sistemáticas Cochrane del número 12 del año 2012. Se seleccionaron de manera independiente y se incluyeron ECAs que al menos tuvieran un dominio de la herramienta riesgo de sesgo (RdS), informado. Todos los dominios de RdS se evaluaron según diferencias en el tiempo en cuatro estratos de acuerdo a fecha de publicación en a) 2006-2012, b) 2000-2005, c) 1990 - 1999, y d) ≤ 1,989. Teniendo en cuenta la cantidad de datos a manejar, a priori se determinaron evaluar cuatro dominios relevantes: generación de la secuencia, ocultación de la asignación, el cegamiento y, los datos de resultado incompletos. Se hizo además modelaje estadístico usando regresión logística para evaluar la asociación entre la presencia de bajo riesgo de sesgo según el dominio y el año de publicación del ensayo, el tipo de intervención, el tamaño de la muestra y el país del ECA. Resultados Se localizaron 204 RS y se incluyeron 178 RS. Se mapearon en total 319 preguntas. Finalmente 62 preguntas de investigación se priorizaron como muy relevantes. La mayoría fue de políticas y sistemas de salud, embarazo no planificado y aborto, hemorragia postparto y trastornos hipertensivos. Los tipos de intervención más frecuentemente implicados fueron drogas en un 31%, seguidos por intervenciones relacionadas con políticas y sistemas de salud (27%). La tasa de respuesta global fue del 47 % en la primera ronda y del 17% (363/2121) en la segunda. En la segunda ronda sólo el 12% (253/2121) de los participantes respondieron el cuestionario. Más mujeres (235) que hombres (128) participaron en la encuesta. Las mujeres sin embargo proporcionaron respuestas más incompletas que los hombres (49% versus 35%, p= 0,01). También se encontraron diferencias estadísticamente significativas (ES) al comparar el grupo de preguntas muy relevantes según sexo del participante en seis preguntas; la mitad de ellas relacionados con diabetes. No se encontraron diferencias ES al comparar el grupo de preguntas muy relevantes por tipo de entrevistado ni país de procedencia ni número de ronda. Para la evaluación del riesgo de sesgo de los ECAs contenidos en las revisiones sistemáticas se incluyeron 1.732 ECA de 97 SR. Los ECA juzgados como de bajo y alto RdS aumentaron significativamente en el tiempo, mientras que las tasas de RdS poco claro disminuyeron con el tiempo en varios dominios. Los ECA publicados después de 2007 tuvieron las tasas más altas de bajo RdS acompañados de una disminución de las tasas de las categorías de alto y poco claro RdS como la mayoría de los dominios. Los ECAs que incluían drogas como intervención fueron más propensos a mostrar un menor riesgo de sesgo para 4 de los 6 dominios evaluados. El RdS para los dominios de cegamiento cuando se comparan exclusivamente los medicamentos frente a otros tipos de intervenciones, fue significativo. Estas diferencias no fueron significativas para los demás dominios de RdS. Discusión La utilización de la evidencia científica en las decisiones sanitarias es cada vez más frecuente. Para un uso efectivo y ético de las mismas en primer lugar se necesita saber con que evidencias se cuentan y en segundo lugar, su calidad. Bajo la hipótesis principal de esta tesis que no todo se conoce sobre mortalidad materna, tanto sobre sus caminos causales como en las intervenciones para abordarlas, nuestro primer trabajo consistió en mapear estas lagunas. Un segundo paso consistió en priorizarlas bajo forma de preguntas de investigación para conocer además, la percepción de los expertos. Por ultimo, mirar si estas evidencias que se producen en esta misma fuente, fueron mejorando en su calidad en el tiempo. Parte de la explicación del porque la mortalidad materna no alcanzaría la meta del ODM5 podría estar explicado por la profunda laguna existente y que fue sacada a la luz a través de más de 300 preguntas de investigación que necesitan respuesta. Una característica a remarcar es que los sistemas de salud aparecen como determinantes relevantes de la salud materna; tanto en el proceso de mapeo como en su priorización. Una de las ventajas a resaltar de estas dos etapas es que se uso una misma fuente y bajo los mismos estándares. La desventaja principal fue la baja tasa de respuesta. No encontramos patrones de oro para priorizar investigación en salud materna, incluso esta tesis hasta donde sabemos, fue un primer intento global. Creemos que nuestro proceso simple en el diseño pero complejo en la ejecución, nos permitió tener un ranking de más de 60 preguntas. Parte de esas respuestas también se muestran en los anexos de esta tesis. La propia autora esta participando en la elaboración de dos revisiones sistemáticas relevantes al campo de salud materna después de obtener estos resultados. Por ultimo decir que algunos esfuerzos internacionales para mejorar la calidad de los estudios están dando sus frutos. Hemos mostrado también que los ensayos clínicos que componen las revisiones sistemáticas mejoraron su calidad en el tiempo. Conclusiones Es posible identificar lagunas de investigación en salud materna mediante el uso de las revisiones sistemáticas como fuente de las mismas. Es posible también priorizar estas lagunas con la participación de distintos actores pertenecientes a la misma fuente de información. Es importante que quienes desarrollen investigaciones en este campo no solo cuenten con un mapa de preguntas priorizadas sino también tengan en consideración a los sistemas de salud como determinantes. Merece destacarse que las investigaciones que se están produciendo en diferentes campos de la salud (no solo maternos) como ECAs, han mejorado su reporte y mejorado en su validez.

Introduction Maternal morbidity and mortality during pregnancy, childbirth or the puerperium puts in serious difficulties the goals of the Millennium Development Goal 5 (MDG 5). Given that the majority of maternal deaths are preventable and avoidable and occur in contexts of poverty, we need to address this problem. One factor that may influence the burden of mortality is the limited use of research in health decisions. This project aims to build a map that reflect the gaps of scientific knowledge on interventions aimed at directly or indirectly reducing maternal mortality, also identify priority research questions and, evaluate the quality of the studies included in the systematic reviews of the Cochrane Collaboration through risk of bias tool and, its variation over time. Each stage was published and they are part of a compendium of three sequential and interrelated publications. Methods A systematic search for systematic reviews in the Cochrane Library published or updated from January 2006 to March 2011, except for the EPOC group. We selected all those that had to do with maternal health. The 'Implications for research' section was evaluated to identify research gaps and research questions were developed with PICO format, which were classified in determinants of maternal mortality. An online survey was elaborated, 319 questions were mapping and we built 12 groups of domains and 12 surveys. Four selected groups of the Cochrane Collaboration have participated, which directly or indirectly have some relationship with maternal health. Two rounds of consultation were made both to refine, to add new questions and prioritize. Likert scale was used for prioritization. We survey to 155 participants between authors, referees and consumers and we sent four reminders. The first round was between 5 and 31 August 2011. The second round was held between November 11 and December 22, 2011 with three reminders. Prioritized questions in the first round were sent to 2,121 participants in the second round. To assess the quality of randomized clinical trials (RCTs) included in systematic reviews of Cochrane database, the number 12 of the year 2012 was used and the RCTs were selected and included independently. The inclusion criteria was had at least one domain of risk of bias (RoB) tool informed. All RoB domains were assessed for differences in time into four strata according to date of publication in a) 2006-2012 b) 2000-2005, c) 1990 - 1999, d) ≤ 1.989. Considering the amount of data to be handled, were determined a priori evaluate four relevant domains: sequence generation, allocation concealment, blinding and incomplete outcome data. Statistical modeling was also done using logistic regression to assess the association between the presence of low risk of bias according to domain and year of publication of the trial, the type of intervention, sample size and country of ECA. Results 204 SR were located and included 178 RS. We mapped a total of 319 questions. Finally 62 research questions were prioritized as highly relevant. The majority was of policies and health systems, unintended pregnancy and abortion, postpartum hemorrhage and hypertensive disorders. The types of intervention most commonly implicated were drugs in 31%, followed by policies and health systems interventions (27%). The overall response rate was 47% in the first round and 17% (363/2121) in the second. In the second round only 12% (253/2121) of participants completed the questionnaire. More women (235) than men (128) participated in the survey. Women however provided incomplete answers more than men (49% versus 35%, p = 0.01). Statistically significant differences (ES) were found when comparing the group of very relevant questions by sex of participant on six questions; half of them related to diabetes. No differences were found when comparing the ES group of very important questions by type of respondent, or country or number of round. For the assessment of risk of bias we included 1,732 RCTs from 97 SR. The ECA judged low and high RoB increased significantly over time, while rates RoB unclear decreased over time in several domains. RCTs published after 2007 had the highest rates of low RoB accompanied by a decrease in the rates of the categories of high and unclear RoB like most domains. RCTs that included drugs as intervention were more likely to show a lower risk of bias for 4 of the 6 domains assessed. The RoB for blinding domains when compared only drugs versus other types of interventions was significative. These differences were not significant for the other domains RoB. Discussion The use of scientific evidence in healthcare decisions is increasingly common. For effective and ethical use first it needs to know that evidence there are and its quality. Under the main hypothesis of this thesis that not everything is known about maternal mortality, both on their causal pathways and interventions to address them, our first task was to map these gaps. A second step was to prioritize through experts. Finally, if the evidences produced in the same source were improving in quality over time. Part of the explanation of why maternal mortality did not achieve the target of MDG 5 could be explained by the deep gap and was brought to light through more than 300 research questions that need answering. One feature to note is that health systems were important determinants of maternal health; both in the mapping as well in the prioritization process. One advantage to highlight these two stages is that they use the same source and the same standards. The main disadvantage was the low response rate. We found no gold standards to prioritize maternal health research, including this thesis to our knowledge, was the first comprehensive attempt. We believe that our simple design but complex in implementation process allowed us to have a ranking of more than 60 questions. Some of these responses are also shown in the annexes of this thesis. The author herself is participating in the development of two relevant systematic reviews of maternal health after obtaining these results. Finally also conclude that some international efforts to improve the quality of the studies are paying off. We have also shown that clinical trials included in systematic reviews improved their quality over time. Conclusions It is posible identify research gaps in maternal health through the use of systematic reviews as a source of them. It may also prioritize these gaps with the participation of different actors belonging to the same source. It is important that those who conduct research in this field not only have a map of prioritized questions but also take into consideration the health systems as determinants. It is noteworthy that the RCTs taking place in different areas of health (not just in maternal health) have improved reporting and enhanced in its validity.