Eficacia del bloqueo ecoguiado de nervios periféricos en el control del dolor postoperatorio en cirugía ambulatoria de rizartrosis

Abstract

La artrosis trapeciometacarpiana (TMC), también denominada rizartrosis, es la forma de artrosis que limita en mayor medida la funcionalidad de la mano. La cirugía de la rizartrosis es un elemento terapéutico importante de esta patología y su realización es principalmente en regimen ambulatorio. Sin embargo, la incidencia de dolor postoperatorio moderado-severo es del 50%, siendo éste uno de los principales inconvenientes de la estrategia ambulatoria en este tipo de cirugía. Esta alta incidencia de dolor postoperatorio nos lleva a plantear la necesidad de practicar en este tipo de cirugía una técnica analgésica adicional que nos proporcione en este período crítico un mejor control del dolor, un menor consumo de analgésicos de rescate y una menor incidencia de náuseas y vómitos (NVPO) asociados a la ingesta de opioides. Desde el año 2010 al 2014, llevamos a cabo un ensayo clínico prospectivo aleatorizado con evaluación ciega por enfermería en pacientes programados para cirugía ambulatoria de rizartrosis con la técnica de artroplastia de resección suspensión. El objetivo principal de nuestro estudio fue determinar la eficacia de los bloqueos nerviosos periféricos (BNP) distales en el codo de los nervios radial y mediano, guiados por ultrasonografía (USG), con un anestésico local (AL) de larga duración a baja concentración, asociados al bloqueo axilar quirúrgico, con la finalidad de conseguir una analgesia postoperatoria prolongada, sin bloqueo motor residual en la extremidad bloqueada, superior a las pautas de analgesia convencional. Nuestro estudio se completó con 100 pacientes (50 pacientes en el grupo control y 50 en el grupo BNP. La técnica anestésica para la cirugía (bloqueo axilar) y la pauta analgésica prescrita al alta (Antiinflamatorio no esteroideo (AINE) y tramadol de rescate) fue la misma en ambos grupos. El BNP se realizó previo al alta en el grupo de intervención, mientras que al grupo control no se le realizó ninguna intervención adicional. El seguimiento postoperatorio se hizo a través de una llamada telefónica que realizó una enfermera del área de cirugía ambulatoria a las 24 y a las 48 horas de la cirugía. Las principales variables que se recogieron fueron: el dolor postoperatorio hasta las 48 horas medido con la escala visual numérica del dolor (EVN 24h y EVN 48h), el dolor máximo el primer y segundo día postoperatorios (EVNmáx 24h y EVN máx 48h), la necesidad de analgesia de rescate, la incidencia de náuseas y/o vómitos postoperatorios (NVPO), así como la presencia de bloqueo motor y la duración de la analgesia tras la realización del BNP. Con nuestros resultados podemos concluir que los BNP distales ecoguiados sobre los nervios diana, utilizando pequeños volúmenes de AL de larga duración a baja concentración, consiguen mejor control del dolor postoperatorio que la pauta de analgesia convencional, con menor necesidad de opioides de rescate e incidencia de NVPO.

Arthrosis of the thumb carpometacarpal joint is a very common and often debilitating disease that limits hand functionality frequently. When surgical treatment is indicated, the procedure is primarily done under ambulatory regimen. However, the incidence of moderate to severe postoperative pain is around 50%. This is the main drawbacks of ambulatory strategy in this type of surgery. The high prevalence of postoperative pain leads us to consider the need to practice an additional analgesic technique to provide better pain control, lower requirements of rescue analgesia and lower incidence of nausea and vomiting in the postoperative period. We conducted a prospective randomized controlled trial with blinded evaluation by nursing in patients undergoing elective ambulatory surgery to treat trapeziometacarpal osteoarthritis, from 2010 to 2014. The main objective of our study was to determinate the effectiveness of ultrasound- guided (USG) distal peripheral nerve blocks (PNBs) of the radial and median nerves at the elbow, with long acting and low concentration local anesthetic (LA), in combination with axillary block for surgery. The reason of this combination was to achieve a better postoperative pain control compared with systemic analgesia regimen, with a prolonged analgesia without residual motor block in the blocked limb. We included 100 patients (50 patients in the control group and 50 in the intervention group). The anesthetic technique for surgery (axillary block) and analgesic regimen at discharge (NSAIDs and tramadol for rescue analgesia) was the same in both groups. PNBs were performed before discharge in the intervention group. The control group did not received any additional intervention. Patients received a phone call from a nurse of the same-day surgical unit at 24 and 48 hours after surgery. Recorded variables were: postoperative pain until 48 hours according to visual numeric pain scale (VNS 24h and VNS 48h), maximum pain during the first and second postoperative day (VNS max 24h and VNS 48h), rescue analgesia requirements, opioid-related side effects (nausea and vomiting), upper limb motor block and duration of analgesia after distal PNB. In light of our results we conclude that USG distal PNBs on target nerves, using small volumes and low concentration of long acting LA, got better postoperative pain control than conventional analgesia, with less need for opioid rescue and less incidence of nausea and vomiting.