Estudi de l’eficacia d’un abordatge multidisciplinar en la Morbimortalitat Postoperatòria de les fractures de maluc en la gent gran

Abstract

Objectiu: Els objectius d'aquest estudi son: 1) avaluar l'eficàcia d'un abordatge multidisciplinar en la disminució de la mortalitat, les complicacions perioperatòries i l'estada hospitalària en els pacients intervinguts de fractura de maluc amb edat igual o superior a 65 anys. 2) avaluar els factors pronòstics de mortalitat a l'any de la cirurgia en els pacients amb fractura de maluc. Material i Mètodes: Estudi d'intervenció no aleatoritzat amb control històric de base hospitalària, amb seguiment a 1, 3, 6 i 12 mesos de l'alta hospitalària dels pacients intervinguts de fractura de maluc a Althaia Xarxa Assistencial Universitària de Manresa. Els criteris d'inclusió van ser els pacients intervinguts de fractura de maluc amb edat igual o superior a 65 anys i es van excloure les fractures patològiques i secundàries a un accident. El grup control era la cohort retrospectiva dels pacients intervinguts en el nostre hospital durant l'any 2008, mitjançant un model assistencial "tradicional". L'any 2010 es va crear la Unitat Funcional de les Fractures de Fèmur, que era un model assistencial basat en un abordatge multidisciplinar i una trajectòria clínica. A partir de l'octubre del 2010 fins novembre del 2011 es va fer l'estudi prospectiu dels pacients que van ser atesos en la nova Unitat (grup intervenció). Les variables d'estudi van ser els paràmetres sociodemogràfics, clínics, biològics, de tractament, complicacions, estada hospitalària, destí a l'alta, reingrés i mortalitat. Les variables recollides van ser les mateixes pels dos grups d'estudi i les dades es van obtenir directament de la història clínica i quirúrgica del pacient i el seguiment a l'any de la cirurgia, es va fer mitjançant una entrevista telefònica dirigida i estructurada. Resultats: En el grup control es van incloure 240 pacients i en el grup intervenció 272 pacients. L'edat mitjana del grup control va ser de 83,8 anys (desviació estàndard de 7,3 anys) i en el grup intervenció de 84,9 anys (desviació estàndard de 6,2 anys). Els pacients del grup intervenció presentaven pitjor estat de salut segons l'ASA ( III-IV: 68,8% vs 51,7%; p<0,001), més alta comorbiditat segons l'índex de Charlson (íCh≥3: 35,7% vs 28,3%; p=0,094) i el percentatge de transfusions va ser superior (73,5% vs 62,1%; p=0,006). El temps de demora quirúrgic va ser inferior en el grup intervenció amb una mediana de 2 dies (p=0,001). En el grup intervenció varem registrar una disminució significativa de l'estada hospitalària. En el grup intervenció varem registrar un augment de la incidència d'episodis d'inestabilitat hemodinàmica intraoperatòria i una disminució significativa de les complicacions postoperatòries (67,3% vs 76,2%; p=0,025). La mortalitat bruta acumulada del grup intervenció va ser del 8,8%, 13,6% i 26,1% (a 1, 3 i 12 mesos de la cirurgia) davant el 9,2%, 16,7% i 24,6% en el grup control. Al ajustar la mortalitat en l'anàlisi multivariant, haver estar intervingut en el període prospectiu el risc relatiu de morir es reduïa un 36% davant el període retrospectiu. Els factors pronòstics independents de mortalitat a l'any són: l'edat avançada, el sexe masculí, l'ASA III-IV, l'íCh de 2 o més, les complicacions postoperatòries cardiocirculatòries i les renals. Demorar la cirurgia > 48 hores, reduïa el risc relatiu de morir un 39%. Conclusions: L'abordatge multidisciplinar en els pacients amb fractura de maluc, disminueix les complicacions postoperatòries, la mortalitat a l'any i l'estada hospitalària. Creiem que l'objectiu prioritari en l'atenció integral d'aquests pacients ha de ser l'optimització de l'estat de salut abans de la cirurgia i no el temps de demora quirúrgic.