Efectos de la almitrina durante la ventilación unipulmonar en pacientes anestesiados con sevoflurano en cirugia torácica

Abstract

La ventilación de un solo pulmón (VUP) durante la resección pulmonar es un requisito necesario en este tipo de intervenciones ya que facilita la cirugía. Sin embargo, el pulmón no ventilado queda colapsado produciéndose una alteración severa del cociente ventilación/perfusión (V/Q) y consecuentemente la aparición de un shunt intrapulmonar que disminuye la oxigenación del paciente. Para compensar esta alteración se produce una vasoconstricción pulmonar hipóxica (VPH) que deriva parte del flujo sanguíneo del pulmón no ventilado al pulmón ventilado disminuyendo el shunt intrapulmonar. La VPH puede ser deficiente en un porcentaje alto de pacientes persistiendo la hipoxemia, o bien puede que los tratamientos convencionales durante esta situación no sean efectivos para mejorar el intercambio gaseoso. En estos casos podrían ser útiles tratamientos farmacológicos basados en la redistribución del flujo sanguíneo pulmonar. La almitrina es un vasoconstrictor pulmonar selectivo que potencia la VPH en las zonas no ventiladas pudiendo mejorar el cociente V/Q y por tanto la oxigenación arterial durante la VUP. Los estudios previos a este trabajo que emplearon almitrina se llevaron a cabo sin anestésicos halogenados, ya que estos son vasodilatadores generales e inhiben la VPH pudiendo contrarrestar el efecto de almitrina. Hasta el momento no existía ningún ensayo estudio clínico o experimental que evaluara la asociación de almitrina y anestésicos halogenados, lo que reforzaba el interés de este tema. Para ello se diseñó un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo y se seleccionaron pacientes programados para cirugía torácica que precisaban toracotomía y ventilación unipulmonar. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir almitrina 16 micg/kg/min i.v. o placebo (suero salino 0,9% i.v.) durante la VUP. El anestésico general empleado fue el sevoflurano inhalado a dosis acorde con la edad del paciente. Se registraron de forma continua variables respiratorias y hemodinámicas durante todo el estudio y mediante la inserción de un catéter de arteria pulmonar. Se reclutaron 40 pacientes de los cuales 30 fueron analizados (15 pacientes por grupo). Durante la VUP, la PaO2 y el shunt intrapulmonar empeoraron en todos los pacientes, sin diferencias significativas entre los grupos. A los 30 min de la VUP, la PaO2 fue 184 ± 67 mmHg en el grupo almitrina y 145 ± 56 mmHg en el grupo de placebo, mientras que la fracción de shunt fue 31 ± 6 y 36 ± 13%, respectivamente. Ni la PaO2 ni el shunt fueron diferentes entre los grupos. En cambio, la presión arterial pulmonar media fue mayor en el grupo almitrina (31 ± 5 vs 24 ± 5 mmHg, p <0,001). La conclusión principal del estudio fue que durante la anestesia con sevoflurano a tórax abierto y en ventilación unipulmonar, la almitrina no mejoró la oxigenación arterial y aumentó de la presión de la arteria pulmonar. Por tanto, la combinación de ambos fármacos debe ser evitada.

Almitrine enhances hypoxic pulmonary vasoconstriction (HPV) and can improve hypoxemia related to one-lung ventilation (OLV). Studies using almitrine have been conducted without inhaled anesthetics because they could inhibit HPV, counteracting the effect of almitrine. This hypothesis, however, has not been confirmed. Our aim was to evaluate whether almitrine could improve oxygenation when administered during OLV with sevoflurane anesthesia. We conducted a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial in patients undergoing elective open-chest thoracic surgery. Patients were randomly assigned to receive almitrine 16 micg/kg/min or placebo during OLV. Respiratory and hemodynamic variables were measured during two-lung ventilation and during open-chest OLV by a pulmonary artery catheter. Forty adult patients were elected and thirty of that completed the study and were analyzed (fifteen patients per group). During OLV, PaO2 and shunt fraction worsened in all patients without significant differences between groups. At 30-min OLV, PaO2 was 184 ± 67 mmHg in the almitrine group and 145 ± 56 mmHg in the placebo group, while shunt fraction were 31 ± 6 and 36 ± 13%, respectively. PaO2 and shunt fraction were not difference between the groups. Mean pulmonary artery pressure was higher in the almitrine group (31 ± 5 v 24 ± 5 mmHg, p <0.001). During anesthesia with sevoflurane for open-chest OLV, almitrine failed to improve oxygenation and increased pulmonary artery pressure. The combination of sevoflurane and almitrine should, therefore, be avoided.