Infección por VIH en pacientes muy inmunodeprimidos: características clínico-epidemiológicas, reconstitución inmunológica y optimización del tratamiento antirretroviral

Abstract

OBJETIVOS: El objetivo fundamental de esta tesis doctoral es mejorar el manejo de los pacientes con una infección avanzada por el VIH, ofreciendo un mejor conocimiento de las características clínicas y epidemiológicas en nuestro medio y a nivel europeo, esclareciendo el mejor momento de empezar el TARGA cuando el paciente debuta con una infección oportunista en nuestro contexto epidemiológico y sanitario y estableciendo la mejor pauta de antirretrovirales en esta población. MÉTODOS: se realizaron estudios de cohorte a nivel europeo y de norte América (‘cohorte euro-canadiense) y a nivel de Catalunya y Baleares (cohorte PISCIS) para conocer las características clínico-epidemiológicas y pronóstico de los pacientes avanzados, además del momento óptimo de empezar el TARGA en presencia de una enfermedad definitoria de SIDA. Se realizaron 2 ensayos clínicos comparando la reconstitución inmune y supresión virológica comparando una pauta basada en efavirenz con una pauta basada en un inhibidor de la proteasa potenciado con ritonavir (indinavir/ritonavir para el estudio Advaz-1 y lopinavir/ritonavir o atazanavir/ritonavir para el estudio Advanz-3). RESULTADOS: en la cohorte PISCIS el 19% (733/8833) de los pacientes presentó una enfermedad definitoria de SIDA al momento del diagnóstico. A pesar del comienzo del TARGA, el comienzo del TARGA Los pacientes diagnosticados de un linfoma, los pacientes con recuento de CD4 inferior a 50 células /mmc, con niveles elevados de carga viral (>10k) y mayores de 35 años presentron una mayor probabilidad de progresión a SIDA y/o muerte durante el primer año. Globalmente, los pacientes con enfermedades definitorias de SIDA (especialmente los con neumonía por Pneumocystis jiroveci y tuberculosis pulmonar) se beneficiaron de un inicio precoz del TARGA. Una pauta basada en dos análogos de nucleósidos más efavirenz demostró una eficacia inmunológica y viirológica no inferior a una pauta basada en un IP potenciado con ritonavir (indinavir/lopinavir/atazanavir). CONCLUSIONES: es necesario cambiar la actual estrategia de cribaje de la infección por VIH para reducir el diagnóstico en fase tardía. A pesar del comienzo del TARGA, pacientes muy inmunodeprimidos, mayores de 35 años, con cargas virales elevadas y con un diagnóstico de linfoma presentan un riesgo considerable de morbi-mortalidad durante el primer año de seguimiento. Los pacientes diagnosticados de una enfermedad definitoria de SIDA se benefician globalmente de un inicio precoz del TARGA, aunque se necesitan más datos para las condiciones diferentes de la neumonía por Pneumocystis y la tuberculosis pulmonar. Una pauta basada en efavirenz se ha demostrado no inferior en términos de reconstitución inmune y supresión virológica respecto a una pauta basada en un inhibidor de la proteasa potenciado con ritonavir.

OBJECTIVES: The main objective of this thesis is to improve the management of patients with advanced HIV infection, providing a better understanding of the clinical and epidemiological characteristics in our country and at European level.

METHODS: Cohort studies at European level and North America (Euro-Canadian cohort) were performed and level of Catalonia and the Balearic Islands (PISCIS cohort) to find the epidemiological and clinical prognosis of patients advanced features, besides the optimal time for starting HAART in the presence of AIDS-defining illness. Two clinical trials were conducted comparing the immune reconstitution and virologic suppression comparing an efavirenz-based regimen with a regimen based on a protease inhibitor boosted with ritonavir (indinavir / ritonavir for Advaz-1 study and lopinavir / ritonavir or atazanavir / ritonavir the Advanz-3 study).

RESULTS: In the cohort PISCES 19% (733/8833) of patients had AIDS-defining illness at diagnosis. Despite the start of HAART, the beginning of HAART Patients diagnosed with lymphoma, patients with CD4 counts below 50 cells / mmc with high viral load (> 10k) and up and filed over 35 more likely of progression to AIDS and / or death in the first year. Overall, patients with AIDS-defining illnesses (especially those with Pneumocystis carinii pneumonia and pulmonary tuberculosis) benefited from an early start of HAART. A regimen based on two nucleoside analogues plus efavirenz showed an immune viirológica efficiency and not less than a guideline based on a ritonavir-boosted PI (indinavir / lopinavir / atazanavir).

CONCLUSIONS: It is necessary to change the current strategy of screening for HIV infection to reduce late-stage diagnosis. Despite the start of HAART, highly immunocompromised patients, over 35 years with high viral loads and with a diagnosis of lymphoma they present a considerable risk of morbidity and mortality during the first year of follow-up. Patients diagnosed with AIDS defining illness globally benefit of early initiation of HAART, although more data to the different conditions of Pneumocystis pneumonia and pulmonary tuberculosis are needed. A regimen based on efavirenz has been shown not lower immune reconstitution and virologic suppression compared with a treatment based on a protease inhibitor ritonavir boosted.