Desescalada terapéutica en pacientes que ingresan en urgencias con infecciones adquiridas en el ámbito extrahospitalario tratados de inicio con imipenem

Abstract

Introducción. La desescalada terapéutica (DE) es una estrategia dirigida a reducir la emergencia de resistencias bacterianas optimizando el tratamiento antibiótico empírico administrado. Se caracteriza por la precocidad de la instauración de una cobertura antimicrobiana de máximo espectro, que debe sustituirse posteriormente por otra de espectro más reducido. Aunque existe una falta de consenso en cuanto a la definición de esta estrategia, idealmente la sustitución del tratamiento debe realizarse en base a los resultados del estudio microbiológico. A pesar de que esta estrategia comienza a aplicase de forma sistemática en todo tipo de pacientes con infecciones graves, en la actualidad no se dispone de suficiente evidencia científica sobre las consecuencias clínicas y microbiológicas derivadas de la DE en pacientes con infecciones adquiridas fuera del hospital. Objetivo. Analizar la desescalada terapéutica en pacientes que ingresan en urgencias con infecciones adquiridas en el ámbito extrahospitalario tratados empíricamente con imipenem, evaluando dos poblaciones con objetivos de análisis diferentes: (1) El total de la cohorte de pacientes (2) Únicamente en aquellos pacientes en los que se dispuso del resultado del estudio microbiológico que se efectuó previo al inicio del tratamiento con imipenem. Material y métodos. Estudio prospectivo observacional en 191 pacientes que ingresaron en un servicio de urgencias tratados empíricamente con imipenem, de septiembre del 2008 a mayo del 2010. Se analizaron las características clínicas, microbiológicas y del tratamiento antibiótico. Se estratificaron los pacientes en grupos de tratamiento en base a la información microbiológica y la toma de decisiones sobre la DE (Grupo_Trat). Para el análisis estadístico se emplearon la prueba de Ji cuadrado o el Test exacto de Fischer y la prueba t de Student o “U” de Mann-Whitney. Se realizaron análisis multivariados mediante regresión logística y lineal. Se construyó una curva ROC para estimar la capacidad de discriminación de modelos predictores. Resultados. La DE se llevó a cabo en el 35% de la cohorte 1, 45% de la cohorte 2 y 57% de la cohorte 2 con DE factible por presentar alternativas de menor espectro a imipenem (cohorte 2*). Factores independientemente asociados a la mortalidad: GRUPO_Trat (p=0,048), SAPSII primeras 24h ingreso (OR:1,126; p=0,001), malignidad hematológica (OR:8,258; p=0,022); distermia >5días (OR:10,643; p=0,004) y emergencia de microorganismos multirresistentes (MoMR) durante la estancia hospitalaria (OR:8,258; p=0,015). Factores independientemente asociados a no desescalar en la cohorte 1:cultivo negativo (OR:0,114; p:<0,001), infección de origen intraabdominal o piel/tejidos blandos (OR:0,352; p=0,009) y la infección asociada a los cuidados sanitarios (OR:0,373; p=0,009); y en la cohorte 2*: aislamiento de MoMR (OR:0,157; p=0,033), Mo aislado no perteneciente a la familia de las enterobacteriáceas (OR:0,315; p=0,019), Mo no aislado mediante hemocultivo (OR:0,404; p=0,063). Análisis univariante de las repercusiones de DE en cohorte 1: Días de tratamiento (18,0 DE vs. 13.1 No DE;p<0,001), reingresos (18% DE vs. 32% No DE;p=0,039); y en cohorte 2: Días de tratamiento (18,5 DE vs. 14,5 No DE;p=0,023); reingresos(18% DE vs. 38% No DE; p=0,043). Conclusiones. El grupo de tratamiento en el que se estratifican los pacientes en base a criterios microbiológicos y de estrategia terapéutica, afecta a la mortalidad. La desescalada terapéutica puede llevarse a cabo con seguridad únicamente cuando se realiza en base al resultado del cultivo microbiológico y el tratamiento empírico administrado ha sido apropiado. La identificación mediante hemocultivo de enterobacterias que no presentan multirresistencia son las condiciones idóneas en las que se lleva a cabo la desescalada terapéutica. La desescalada terapéutica se asocia a una mayor duración del tratamiento antibiótico y a una menor tasa de reingresos hospitalarios.

Introduction. Antibiotic de-escalation (DE) is a strategy with the aim of reducing the emergence of bacterial resistance by means of optimizing the empiric antibiotic treatment. It’s characterized by the early empiric antibiotic therapy with broad-spectrum antimicrobial coverage, followed by a treatment with a narrower spectrum activity. Although there is a lack of consensus on the definition of de-escalation strategy, ideally the streamlining should be driven by microbiological documentation. DE is being applied systematically in all kind of patients with severe infections. However, there is lack of information on the clinical and microbiological impact in patients with infections acquired in the outpatient setting Objective. To analyze the de-escalation strategy in patients admitted in emergency department with infections acquired in the outpatient setting and treated empirically with Imipenem. This objective was analyzed in two different populations: (1) In the total cohort of patients, (2) Only in patients with microbiological information. Materials and methods Observational prospective study carried out in 191 patients admitted in emergency department, treated empirically with Imipenem. The study period was from September 2008 to May 2010. Clinical, microbiological characteristics and the antibiotic treatment were analyzed. Patients were stratified into treatment groups according to the microbiological data and the decision made regarding the de-escalation therapy (Group-Trat). Statistical analysis included the chi-square or Fisher's exact tests for categorical variables and t-student or Mann-Whitney U tests for continuous variables. Multivariate analysis was carried out using logistic and linear regression for categorical and continuous variables respectively. A ROC curve was built to estimate the discriminative ability of predictive models. Results DE was carried out in a 35% of cohort 1, 45% of cohort 2 and 57% of patients within cohort 2 for whom DE was feasible (cohort 2*). Independent factors associated to mortality: Group-Trat (p=0.048), SAPS II during the first 24 hours after admission (OR: 1.126; p=0.001), hematologic malignance (OR: 8.258; p=0.022), dysthermic period > 5 days (OR: 10.643; p=0.004) and emergence of multiresistant microorganisms during hospital stay (OR: 8.258; p=0,015). Independent factors associated with not implementing de-escalate strategy in cohort 1: negative microbiological culture (OR: 0.114; p<0.001), intra-abdominal or skin and soft tissues infections (OR= 0.352; p= 0.009) and health care associated infections (OR= 0.373; p=0.009). Independent factors associated with not implementing de-escalate strategy in cohort 2*: multiresistant microorganism isolation (OR= 0.157; p= 0.033), not enterobacteriaceae microorganism isolated (OR= 0.315; p= 0.019), not blood culture isolated (OR= 0.404; p= 0.063). Univariate analysis of the impact of DE in cohort 1: length of antibiotic treatment (18.0 DE vs 13.1 No DE; p< 0.01), re-admissions rate (18% DE vs 32% No DE; p= 0.039). Univariate analysis of the impact of DE in cohort 2: length of antibiotic treatment (18.5 DE vs 14.5 No DE; p< 0.023), re-admissions rate (18% DE vs 38% No DE; p= 0.043). Conclusions Stratification of patients according to microbiological data and decision made regarding the de-escalation therapy affects patient’s mortality. De-escalation strategy is safe only when antibiotic treatment is streamlined based on microbiological data and the empirical treatment is appropriate. Blood culture isolation of non-multiresistant enterobacteriaceae microorganisms constitutes suitable conditions to perform de-escalation strategy. De-escalation is associated with a longer length of antibiotic treatment and a lower rate of hospital re-admissions.