Farmacocinética de los Inhibidores de la Calcineurina en Trasplante Pulmonar de adultos

Abstract

Los inhibidores de la calcineurina son los fármacos fundamentales para el tratamiento inmunosupresor del trasplante pulmonar (TP). El manejo de estos fármacos se basa en la monitorización farmacocinética de los mismos, generalmente mediante estrategias de muestreo limitado. El impacto que tienen las variaciones farmacocinéticas en los resultados y cuál es la bioequivalencia entre distintas formas farmacéuticas de algunos de ellos son las preguntas de la presente tesis doctoral. Pacientes y métodos: El primer estudio de farmacocinético de la Ciclosporina (CsA) analiza AUC, Cmin, Cmax y coeficiente de variabilidad intraindividual (CV), en 10 pacientes adultos portadores de TP estable. Se definieron dos grupos, alto CV (CV>20%) y bajo (CV<20%). El objetivo fue determinar el CV del AUC y su impacto en la supervivencia. El segundo estudio farmacocinético compara dos formulaciones de tacrolimus, la formulación clásica (TAC BID) y la formulación de liberación prolongada (TAC QD), analizando AUC, Cmin, Cmax, la correlación entre el AUC así como la correlación del AUC con las concentraciones a diferentes tiempos, en diecinueve pacientes adultos portadores de TP estable sin fibrosis quística. El objetivo fue determinar si ambas formulaciones eran bioequivalentes y la seguridad del cambio de una formulación por otra. Resultados: En el primer estudio seis pacientes (60%) presentan un CV bajo y cuatro (40%) tienen un CV alto. En los pacientes con CV bajo, la mejor correlación del AUC0-12h era con la concentración de CsA a las 2 horas (C2) (r=0674, p=0,002), mientras que en los pacientes con CV alto, la mejor correlación era con C5 (r=0,800, p=0,003). En el último grupo, la correlación con C2 era baja (r=0,327, p=0,32), mientras la correlación con C0 era alta (r=0,709, p<0,05). La supervivencia a los 5 años tiende a ser menor en el grupo con CV alto. En el segundo estudio farmacocinético la media del AUC0-24 h para el TAC BID era de 279,8 ng.ml/h y de 278,7 ng.ml/h para TAC QD (p=0,92). El AUC0-12h del TAC BID era mayor que el AUC12-24h. Hay una buena correlación entre el AUC0-24h y la C24 para ambas formulaciones, TAC QD (r=0,96) y TAC BID (r=0,94), respectivamente. No existieron diferencias en los efectos adversos observados con ambas formulaciones. Conclusiones: Existe una alta variabilidad intraindividual de la farmacocinética de la CsA en un número relevante de TP. En los pacientes con elevado CV, el uso de los niveles de C0 parece más apropiado para la monitorización de la CsA que los niveles de C2. La bioequivalencia del tacrolimus es similar en ambas formulaciones tras la conversión en pacientes con TP estable, excluyendo fibrosis quística. Los presentes resultados indican que el TAC BID puede ser cambiado de forma segura a la formulación TAC QD que es más cómoda y favorece el cumplimiento en esta población.

Calcineurin inhibitors are the main immunosuppressive drugs in lung transplantation (LT). The management of these drugs is based on pharmacokinetic monitoring, mainly by one limited sampling strategy. The impact of pharmacokinetic variations in outcomes and what is the bioequivalence between different preparations of some of them were the relevant questions developed in the present thesis. Patients and methods: In the first pharmacokinetic study AUC, Cmin, Cmax and intraindividual coefficient of variation (CV) of cyclosporine (CsA) was analized in 10 adult stable lung transplant patients. According to their CV two groups were defined: high CV (CV >20%) and low CV (CV<20%). The objective was to determine the CV of AUC and investigate the implications of this factor on outcomes. The second pharmacokinetic study compares two formulations of tacrolimus, the classical formulation (TAC BID) and extended release formulation (TAC QD). AUC, Cmin, Cmax and correlations between the AUC and the drug concentrations at different time points were analyzed in nineteen adult stable non-cystic fibrosis LT patients. The objective was to determine if both formulations of tacrolimus were or not bioequivalent and the safety of the switch from one to the other. Results: In the first pharmacokinetic study six (60%) patients presented low CV and four (40%) high CV. In patients with low CV, the best correlation of AUC0–12h was with CsA concentration at two hours post-dose (C2) (r = 0.674, p = 0.002), whereas in those patients with high CV, the best correlation was C5 (r = 0.800, p = 0.003). In the latter group, the correlation with C2 was low (r = 0.327, p = 0.32), whereas the correlation with C0 was high (r = 0.709, p < 0.05). Five years survival trends to be worse in patients with high CV. Results of the second pharmacokinetic study showed a mean AUC0-24h of 279.8 ng mL/hr for TAC BID and 278.7 ng mL/h for TAC QD (p=0.92). AUC0-12h of TAC BID was higher than the AUC12-24h. There was a good correlation between AUC0-24h and C24 for both TAC QD (r=0.96) and TAC BID (r=0.94) formulations, respectively. There were no differences in the adverse events occurring with both formulations. Conclusions: High intra-individual variability of CsA pharmacokinetics exists in a relevant number of stable LT recipients. In those patients, the use of C0 levels may be more appropriate for CsA monitoring than C2 levels. Tacrolimus bioavailability in steady state is similar in TAC BID and TAC QD formulations after conversion in stable non-cystic fibrosis LT recipients. Thus, our results indicate TAC BID can be safely switched to TAC QD formulation in this population that is more comfortable and could improve compliance.