Impacte d’un sistema de telemedicina en l’atenció de l’ictus agut en un hospital comarcal

Abstract

Introducció: El gener del 2007 es va instal·lar un sistema de Telemedicina entre un hospital comarcal carent de neuròleg de guàrdia i el centre referència per a l’atenció dels pacients amb ictus agut, permetent l’avaluació especialitzada urgent a distància, l’administració supervisada de t-PA in situ i la selecció dels pacients candidats a trasllat urgent per a tractament endovascular. Objectius: 1.) Estudiar l’impacte de la implantació d’un sistema de Telemedicina per a l’atenció dels pacients en la fase aguda de l’ictus isquèmic en un hospital comarcal. 2.) Estudiar l’eficàcia i seguretat de l’administració del tractament fibrinolític endovenós a distància. 3.) Avaluar l’impacte del Tele-ictus per la selecció de pacients amb ictus candidats a tractament endovascular. Mètodes: Durant el primer any del sistema Tele-ictus es van estudiar els pacients amb ictus de l’hospital comarcal i es van comparar amb els de l’any anterior (previ a la implantació del Tele-ictus). Posteriorment es va realitzar un estudi prospectiu dels ictus isquèmics atesos a l’hospital comarcal els primers 3 anys del sistema. Finalment es van comparar els casos d’ictus atesos al centre de referència als quals se’ls va realitzar algun procediment endovascular durant dos anys, amb diferents procedències: els valorats directament al centre de referència (IP:ingrés primari), els procedents d’un comarcal amb Tele-ictus, (STI:sistema Tele-ictus) o els procedents d’un comarcal sense Tele-ictus (no-STI:no sistema Tele-ictus). Resultats: L’any 2007 van augmentar els pacients valorats per un neuròleg especialista (17% vs. 38%; p=0,001) i els trasllats es van reduïr (17% vs. 6%; p=0,004). Es van doblar el nombre de trombòlisis (4,6% vs. 9,6%; p=0,073), reduïnt el temps des de l’inici dels símptomes (210 vs. 162 min; p=0,05), i augmentant el nombre de tractaments dins les primeres 3 hores (40% vs. 63%; p=0,09). Durant els primers 3 anys, es van realitzar 133 “teleconsultes” i 46 pacients van rebre t-PA a distància (temps mig porta-agulla de 53,4 ± 38,2 min). El 60,9% es va tractar dins les primeres 3 hores i el 100% dins les 4,5. El 71,7% va presentar millora neurològica a les 24 hores i el 8,4% transformació hemorràgica (4,3% simptomàtica). Més de la meitat presentaven un mRS <3 als 3 mesos. La mortalitat va ser del 10,9%. El 29,3% es van traslladar al centre de referència. Van rebre tractament endovascular 119 pacients: 74 (63,1%) IP, 25 (20,5%) STI i 20 (16,4%) no-STI. Els pacients STI i IP van presentar milloria clínica similar (61 vs. 63,8%; p=0,51) i milloria funcional (36,8 vs. 35,3%; p=0,722), a diferència dels no-STI (milloria clínica 31,3%) amb pitjor recuperació funcional (15,8%) que els STI (p=0,019 i p=0,046) i els IP (p=0,05 i p=0,013). Els pacients STI van presentar menor temps porta-punxada (47 vs. 69 min; p=0,047). Conclusions: La Telemedicina permet: 1.) l’avaluació especialitzada eficaç, acurada i urgent dels pacients amb ictus agut en un hospital comarcal sense neuròleg de guàrdia; 2.) l’accés segur i ràpid al tractament trombolític administrat a distància; 3.) una acurada selecció per a trasllat al centre de referència de pacients candidats a tractament endovascular.

Introduction: In January 2007, a telestroke system was established between a community hospital lacking a neurologist on call and a stroke centre. The telestroke system allowed urgent remote evaluation of the patient by a specialized neurologist, supervised thrombolytic treatment and a decision for urgent transfer to the stroke centre for endovascular treatment. Objectives: We aimed to: 1.) study the impact of the implementation of a telemedicine system for the acute ischemic stroke care in a community hospital; 2.) study the efficacy and safety of thrombolysis at a distance; 3.) assess the benefits of telemedicine in selecting stroke patients for endovascular treatments. Methods: During the first year of operation of the telestroke system, we studied all acute ischaemic stroke patients admitted to the community hospital and compared the results with the previous year. Subsequently we conducted a prospective study of ischemic stroke patients treated at the local hospital the first three years of the system. Finally we studied all the acute stroke patients treated at referral center to perform any endovascular procedure during two years, according to the patients’ initial admission: primarily admitted (PA) or referred from community hospitals with telemedicine (TMHs) or without telemedicine (nonTMHs). Results: In 2007, the number of stroke patients evaluated by a specialized neurologist increased (17% vs. 38%, p=0.001), interhospital transfers were reduced (17% vs. 6%, p<0.001), thrombolytic treatments were doubled (4.5% vs. 9.6% p=0.073) and the time to t-PA treatment from symptom onset was reduced (210 vs. 162 min, p<0.05) and increased the number of patients treated in the 0–3 hours window (40% vs. 63%, p<0.09). During the first three years 133 “tele-consults” were done and 46 patient received t-PA at a distance (average time door-needle 53.4 ± 38.2 min). 60.9% patients were treated during the first three hours since symptoms onset, and 100% in less than 4.5 hours. 71.7% presented neurological improvement in 24 hours and 8.4% haemorragic transformation (4.3% symptomatic). 53.65% were functionally independent (mRS equal or less than 2) to three months. The mortality was 10.86%. 29.3% patients were transferred to the stroke centre. 119 patients received endovascular treatment: PA patients 74 (63.1%), TMH patients 25 (20.5%) and nonTM patients 20 (16.4%). TMH and PA patients had similar clinical improvement (61 vs. 63.8%; p=0.51) and good functional outcome (36.8 vs. 35.3%; p=0.722). Conversely, nonTMH patients presented a lesser degree of clinical improvement (31.3%) and poorer functional outcome (15.8%) than TMH (p = 0.019 and p = 0.046) and PA patients (p=0.05 and p=0.013). TMH patients had significantly shorter door-to-groin puncture times (47 vs. 69 min; p=0.047). Conclusions: Telemedicine: 1.) improves the quality of care administered to acute stroke patients admitted to a community hospital; 2.) allows to administer thrombolytic treatment at a distance; 3.) is an indispensable tool for select patient to transfer to the stroke centre for endovascular procedures.