Utilidad de la ecoscopia realizada por un médico de familia en el diagnóstico de la enfermedad cardiovascular en atención primaria

Abstract

Los ecógrafos de bolsillo ofrecen la posibilidad de realizar una ecografía cardíaca (ecoscopia) en la cabecera del paciente mediante la técnica bidimensional y el Doppler color. El presente estudio es un estudio prospectivo observacional realizado en un centro de salud urbano de Atención Primaria diseñado en dos fases. La primera fase incluyó 397 pacientes con sospecha de cardiopatía y el objetivo principal fue determinar la utilidad de la ecoscopia en el diagnóstico de la patología cardiovascular. Los objetivos secundarios fueron definir la exactitud diagnóstica de la ecoscopia realizada por el médico de familia, con una formación básica en ecocardiografía y soporte telemático de un experto, y determinar su impacto en la práctica clínica. La segunda fase incluyó 393 pacientes hipertensos y el objetivo principal fue valorar el rendimiento diagnóstico de la ecoscopia por el médico de familia en una patología con una prevalencia alta de afectación cardíaca, como es la hipertensión arterial. Los objetivos secundarios fueron definir el subgrupo de pacientes que presentó alteraciones cardíacas y por tanto precisó una estrategia de manejo más agresiva. El médico de familia realizó la ecoscopia en todos los casos en < 5 minutos. En la primera fase, el médico de familia subió 8-10 imágenes (loops) a una plataforma on-line después de realizar la ecoscopia, con su diagnóstico preliminar y manejo del paciente. El experto, de forma ciega, interpretó las imágenes y respondió en < 24h-48h. La concordancia global entre el médico de familia y el experto fue buena (κ 0,64), coincidiendo en 316 (80%) estudios. La concordancia fue buena en la valoración de la insuficiencia aórtica, insuficiencia tricuspídea, insuficiencia mitral, hipertrofia del ventrículo izquierdo y dilatación de la aurícula izquierda (κ 0,71-0,83); y fue moderada para la dilatación de la raíz aórtica o aorta ascendente, disfunción o dilatación del ventrículo izquierdo, estenosis aórtica y estenosis mitral (κ 0,50-0,54). A todos los pacientes, excepto a 23, se les realizó un ecocardiograma convencional. No obstante, la concordancia global entre la valoración de las ecoscopias del médico de familia y el ecocardiograma convencional fue moderada (κ 0,58). El médico de familia diagnosticó patología significativa en 135 (34,2%) pacientes. Después del soporte remoto del experto, el médico de familia modificó la estrategia del manejo en 192 (48,6%) pacientes, solicitando 219 (83,9%) ecocardiogramas convencionales menos de los que había indicado antes de realizar la ecoscopia, proporcionando un ahorro de 40€ por ecocardiograma no realizado. En el periodo de seis meses que duró el estudio, se hubiera producido un ahorro de 7.920€. Además, es importante añadir el beneficio del diagnóstico precoz y las molestias y coste del desplazamiento del paciente al centro terciario. Respecto al estudio de la población afecta de hipertensión arterial, el estudio demostró que la ecoscopia es muy útil en el diagnóstico precoz de la cardiopatía hipertensiva, demostrándose una buena concordancia con el experto en el diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda (κ 0,97), dilatación de aurícula izquierda (κ 0,85) y dilatación de la raíz aórtica o aorta ascendente (κ 0,96). La ecografía de bolsillo parece una buena herramienta para la detección de lesión de órgano diana en los pacientes hipertensos. Los resultados de este estudio demuestran la utilidad de implementar la ecoscopia realizada por el médico de familia en Atención Primaria. Sin embargo, esta estrategia precisa, al menos en la fase inicial, del soporte del experto que puede establecerse mediante la telemedicina.

Pocket size ultrasound cardiac devices offer the possibility to perform cardiac ultrasound (echoscopy) at the point of care using two-dimensional and colour Doppler imaging. The current study is a prospective observational study performed in an urban medical center and it was designed in two phases. The first phase included 397 consecutive patients with suspect of cardiovascular illness and the principal aim was to test the usefulness of cardiac echoscopy in the cardiovascular diagnosis. The second aims were to test the echoscopy diagnosis accuracy performed by a general practitioner, with a brief training in echocardiography and a telematic support of an expert, and to define its impact in the clinical practice. The second phase included 393 hypertensive patients and the principal aim was test the echoscopy diagnosis feasibility by the general practitioner in the arterial hypertension. The second aims were to define the patients who present cardiovascular alterations and needed a more aggressive management strategy. The general practitioner performed all the studies in < 5 minutes. During the first phase, the general practitioner uploaded 8 to 10 images (video loops) to the on-line platform and a provisional ecochocardiographic report on completion of each study. The expert, blinded to the results, interpreted the images and answered in < 24-48h. General practitioner and expert diagnoses agreement was good (κ 0,64), they agreed in 316 (80%) studies. Agreement was also good in the diagnosis of aortic regurgitation, tricuspid regurgitation, mitral regurgitation, left ventricular hypertrophy and left atrial enlargement (κ 0,71-0,83); and agreement was moderate in the diagnosis of aortic root dilation, left ventricular dysfunction, aortic stenosis and mitral stenosis (κ 0,50-0,54). All patients were indicated with a conventional echocardiography, except in 23. However, the global agreement of the general practitioner echoscopy interpretation and the conventional echocardiography was moderate (κ 0,58). General practitioner diagnosed significant diseases in 135 (34,2%) patients. After the expert remote support, the general practitioner changed the management strategy in 192 (48,6%) patients, requesting 219 (83,9%) conventional echocardiography less than before the echoscopy, with a saving of 40€ for ehcocardiopgrahy not performed. During the six-month period that the study took place a total saving of 7.920€ would have been generated. In addition, it is important to add the benefit of the early diagnoses and the trouble and cost of the journey of the patient to a tertiary center. In respect to the study of the population affected with arterial hypertension, the study demonstrated that echoscopy is useful for the early diagnoses of hypertensive heart disease, demonstrating a good agreement with the expert in the left ventricular hypertrophy diagnoses (κ 0,97), left atrial enlargement (κ 0,85) and aortic root dilation (κ 0,96). The pocket size echography seems to be a good tool detecting target organ damage in hypertensive patients. The results of this study show the usefulness of introducing the echoscopy performed by a general practitioner in Primary Care. This strategy needs, at least in the early phase, the expert support using telemedicine.