Evaluación de la competencia de los médicos de familia en la práctica clínica en situación real

Abstract

Introducción: Existe poca evidencia sobre la competencia clínica del médico de familia (MF) en la consulta real en Atención Primaria (APS), especialmente en exploración física. Objetivos: Evaluar la competencia clínica del MF en su práctica real ( 4ºescalón de Miller) mediante un instrumento aplicable en APS integrando varias herramientas de evaluación. Medir la Calidad Global del encuentro (CGE) con estándares de calidad para cada componente competencial. Establecer la variación y correlación de los componentes competenciales entre ellos y con la CGE Establecer la influencia de factores del profesional y de la organización en la competencia del MF. Determinar la sensibilidad de la EF para detectar Hepatomegalia y su influencia sobre el manejo clínico posterior Métodos: Estudio observacional descriptivo de evaluación de competencias con una paciente con hepatomegalia constatada, estandarizada e infiltrada (PEI) en las consultas de MF. La PEI visitó por dolor abdominal a 61 MF en 12 centros de salud (CS) en Barcelona. 57 encuentros fueron evaluados a partir de la audiograbación oculta, un listado evaluativo sobre Exploración Física que completaba la PEI tras la consulta, las anotaciones en la historia clínica y las derivaciones. Se midió la competencia en Anamnesis, Exploración Física, pruebas complementarias y diagnóstico con estándares diseñados por expertos y revisión de la evidencia, y la competencia en comunicación con el cuestionario GATHA-audio. Se definieron estándares de Calidad según determinado nivel de competencia en cada área. Resultados: Los MF evaluados fueron mayoritariamente mujeres, de edad media, especialistas en MF y tutores de residentes. Ninguno detectó a la PEI. Realizaban muchas consultas al dia con tiempo escaso, raramente acompañados de otro profesional. Las visitas de la PEI son 3 minutos más largas que las del promedio. La mitad fueron interrumpidas durante más de 2 minutos. 84% de los MF accedieron a recetar un medicamento de sanidad privada a nuestra PEI, 75% sin negociar ni explicar. La competencia de los MF fué mejor en Anamnesis y en Pruebas Complementarias, peor en Exploración Física y diagnóstico. Sólo 4 MF detectaron la hepatomegalia. La competencia en comunicación fué mejor en habilidades que en actitudes o tareas. En Calidad, 2 médicos cumplen estándares óptimos para todas las competencias y 17 médicos cumplen estándares aceptables. Mejor anamnesis se asoció con: antigüedad, ser especialista, vía MIR, entrevistas más largas, en CS docentes e interrupciones. La edad, la experiencia y antigüedad del MF, las entrevistas más largas, en CS docentes se asociaron a mejores Exploración Física. Mayor precisión diagnóstica se asoció a la edad. La comunicación fue mejor en MF, vía MIR, tutores en CS docentes, en entrevistas más largas y con interrupciones. Hallamos correlación entre: Anamnesis con diagnóstico, Anamnesis y comunicación, Pruebas Complementarias y diagnóstico. Conclusiones: Se ha diseñado e implementado un sistema de evaluación aplicable y útil para medir la competencia del MF en su práctica real. Los MF evaluados puntúan mejor en Anamnesis y Pruebas Complementarias, y sólo 1/3 de ellos cumplen estándares óptimos o aceptables en todas las competencias. La capacidad de los MF para detectar hepatomegalia es baja, aunque esto no influye en el manejo posterior, ya que la mayoría cumple aceptablemente en Diagnóstico y Pruebas Complementarias. Los componentes competenciales no se correlacionan globalmente. La competencia de los MF se asocia a la edad, la experiencia, la formación (especialidad y vía MIR) y la docencia postgrado, entrevistas más largas y con interrupciones. La Comunicación de los MF evaluados corresponde a un modelo biomédico de atención al paciente. La puntuación en comunicación centrada en el paciente y negociación es menor que en otras habilidades.

Background: Little is known about clinical competence of family doctors in daily practice in Primary Health Care (PHC), especially in physical examination .

Objectives: To assess the clinical competence of family physicians (FPs) in actual practice (4th Miller’s step) by an instrument integrating various assessment tools. To measure the Overall Quality of the encounter (OQE) by standards for each competency component. Set variation and correlation of components of competence among themselves and with the OQE. Set the influence of professional and organizational variables on FPs competence. To determine the sensitivity of PE to detect hepatomegaly and to relate this result with the subsequent clinical management.

Methods: Descriptive observational study assessing clinical competence in actual practice with a unannounced standardized patient (USP) with hepatomegaly and hidden audio recording. 104 FPs accepted to participate in 12 Health Centers (CS) in Barcelona. The USP presented with hepatomegaly and mild abdominal pain to 61 FPs who were finally included. 57 encounters were evaluated from audiotapes, a physical examination checklist from the USP after consultation, medical notes and referrals. Medical competence in history taking, physical examination, final tests requested, and diagnosis impression was evaluated by standards designed by experts and review of the evidence. Communication competence was measured with the audio-GATHA questionnaire test. Quality standards were defined according to certain level of competence in each area.

Results: FPs evaluated were mostly women, middle-aged, specialists and tutoring family medicine residents. None of the participants detected USP. They had high number of visitations a day with limited time, rarely accompanied by another professional. Visits of USP were about 3 minutes longer than the average. Half of them were interrupted for more than 2 minutes. 84% of FPs agreed to prescribe a medication from private healthcare to the USP, 75% without negotiating or explain. Physicians scored better at History taking and final tests requested than diagnosis impression and Physical examination. Only 4 FPs detected hepatomegaly. Communication competence was better in attitudes than in skills or tasks. About quality, 2 doctors meet optimal standards for all competencies and 17 doctors meet acceptable standards. Best history taking was associated with: age, being a specialist, longer interviews, tutoring residents and interruptions in encounters. Aged and experienced physicians, working on accredited Health Centers, and longer interviews related to better physical examination. Diagnostic accuracy was associated with age. Communication score was better in residency trained and experienced FPs, tutoring residents, and in longer and interrupted encounters. We found correlation between History taking and diagnostic , History taking and communication, final tests requested and diagnosis impression.

Conclusions: We designed and implemented a competency evaluation system, applicable and useful for FPs in actual practice. Physicians evaluated score better in History taking and final tests requested. Only 1/3 of them meet optimal or acceptable standards in all competencies. The FPs ability to detect hepatomegaly is low, although this does not influence clinical management: most of physicians meet acceptable quality standards in test requested and diagnosis impression Competence’ components does not globally correlate. The competence of the MF is associated with age, experience, training (specialty and MIR) and postgraduate teaching, longer interviews and interruptions. Communication of MF evaluated corresponds to a biomedical model of patient care. The score in patient-centered communication and negotiation is lower than in other skills.