Criterios de extubación ampliados en ventilación mecánica prolongada

Abstract

Tot i l’experiència acumulada durant dècades en l’ús de la Ventilació Mecànica Invasiva (VMI), al voltant d’un 20-25% dels pacients pateixen fracàs d’extubació. Aquest fenòmen comporta un augment de la durada de la ventilació mecànica, de l’estada a la UCI i hospitalària i de la mortalitat. Els pacients sotmesos a VMI de forma prolongada (VMP) i els pacients neurològics tenen més probabilitats de patir fracàs d’extubació. Ens hem proposat esbrinar quins són els factors de risc de fracàs d’extubació dels pacients amb VMP (VMI > 7 dies) que compleixen els criteris clàssics d’extubació i per aquest motiu hem realitzat un estudi dels pacients intubats a la Unitat de Cures Intensives durant el període comprès entre Setembre de 2012 i Desembre de 2013. Dels 315 pacients valorats, hem analitzat 266 després de comprovar que complien els criteris d’inclusió. Entre aquests, 97 han precisat traqueostomia durant el període d’estudi, pel que han sigut analitzats de forma separada; finalment hem estudiat 169 extubacions. Hem analitzat els trets demogràfics de cada pacient, la patologia d’ingrés, les característiques en el moment previ a l’extubació (criteris d’extubació clàssics) i el grau de compliment dels criteris d’extubació ampliats. Hem definit aquests últims com la capacitat d’obeir quatre ordres senzilles (obrir els ulls, treure la llengua, apretar la mà, seguir amb la mirada), la presència de tos i la força de la mateixa i la quantitat de secrecions de via aèria (mesurada de forma indirecta mitjançant el número d’aspiracions traqueals durant les 24 hores prèvies a l’extubació). El percentatge de fracàs d’extubació a la nostra sèrie ha sigut del 23%; el 36% dels pacients intubats han requerit traqueostomia, i aquesta es realitza de mitjana el 15è dia d’intubació, majoritàriament en homes (68%) i en pacients neurològics (59%). La patologia neurológica de base ha resultat ser un factor de risc independent per al fracàs d’extubació (p = 0.007), així com la hipertensió arterial (p = 0.044). Pel que fa als criteris clàssics d’extubació, la hemoglobina > 10 g/dL ha resultat ser un factor pronòstic d’èxit d’extubació (p = 0.007), mentres que la pCO2 > a 42 mmHg ha sigut un factor pronòstic de fracàs de la mateixa (p = 0.006). Els pacients que han fracassat en l’extubació han presentat un índex de Tobin de 35 resp/L/min de mitjana. En la població general, els criteris d’extubació ampliats que han demostrat ser factors pronòstics d’èxit d’extubació han sigut la capacitat de seguir amb la mirada (p = 0.024), la tos moderada (p = 0.004) i la tos forta (p < 0.001); el número d’aspiracions traqueals al dia > 8 ha resultat ser un factor pronòstic de fracàs d’extubació (p = 0.005). En els pacients neurològics, únicament la tos forta ha mostrat influència com a factor pronòstic d’èxit d’extubació (p = 0.02). El motiu principal de fracàs d’extubació en els pacients analitzats ha sigut la broncoplègia (54%), seguit de la obstrucció aguda de la via aèria superior (20.5%). Hem demostrat que el fracàs d’extubació comporta triplicar els dies de VMI (p <0.001), duplicar els dies d’estada a la UCI (p <0.001) i quadruplicar la mortalitat hospitalària (p <0.001), pel que la seva prevenció ha de ser un objectiu primari en la pràctica mèdica diària. L’aplicació dels criteris ampliats d’extubació és senzilla, ràpida, fàcilment reproduïble i no implica cap despesa económica adicional, pel que el seu ús pot ser de gran utilitat per a predir el resultat de l’extubació i reduir la incidencia de fracàs de la mateixa.

A pesar de décadas de experiencia en ventilación mecánica invasiva (VMI), alrededor de un 20-25% de los pacientes sufren fracaso de extubación. Este fenómeno comporta un aumento del período de ventilación mecánica, de la estancia en UCI, de la estancia hospitalaria y de la mortalidad. Los pacientes que reciben VMI durante un período de tiempo prolongado (VMP) y los pacientes neurológicos tienen más probabilidades de fracasar en la extubación. En este trabajo nos hemos propuesto averiguar los factores de riesgo de fracaso de extubación en los pacientes con VMP (VMI > 7 días) que cumplen los criterios clásicos de extubación y para ello hemos realizado un estudio prospectivo que ha incluido pacientes intubados en nuestra unidad en el período comprendido entre Septiembre de 2012 hasta Diciembre de 2013. De los 315 pacientes valorados han sido estudiados 266 tras comprobar que cumplían los criterios de inclusión. Entre ellos, 97 han precisado traqueostomía durante el período de estudio por lo que han sido analizados de forma separada; finalmente se han estudiado 169 extubaciones. En cada paciente se han analizado los rasgos demográficos, la patología de ingreso, las características en el momento previo a la extubación (criterios de extubación clásicos) y el grado de cumplimiento de los criterios de extubación ampliados. Hemos definido estos criterios como la capacidad de obedecer cuatro órdenes sencillas (abrir los ojos, sacar la lengua, apretar la mano, seguir con la mirada), la presencia de tos y la fuerza de la misma y la cantidad de secreciones de vía aérea (medido de forma indirecta mediante el número de aspiraciones traqueales). El porcentaje de fracaso de extubación en nuestra serie ha sido del 23%; el 36% de los pacientes intubados han precisado traqueostomía, que se realiza de media el 15º día de intubación, predominantemente en hombres (68%) y en pacientes neurológicos (59%). La patología neurológica de base ha resultado ser un factor de riesgo independiente para el fracaso de extubación (p = 0.007), así como la hipertensión arterial (p = 0.044). Respecto a los criterios clásicos de extubación, la Hemoglobina > a 10 g/dL ha resultado ser un factor pronóstico de éxito de extubación (p =0.007), mientras que la pCO2 > a 42 mmHg ha resultado ser factor pronóstico de fracaso de la misma (p = 0.006). Los pacientes que han fracasado en la extubación han presentado un índice de Tobin de 35 resp/L/min de media. Los criterios de extubación ampliados que han demostrado ser factores pronósticos de éxito de extubación en la población general han sido la capacidad de seguir con la mirada (p = 0.024), la tos moderada (p = 0.004) y la tos fuerte (p < 0.001), mientras que el número de aspiraciones/día > 8 ha sido un factor pronóstico de fracaso (p = 0.005). En los pacientes neurológicos únicamente la tos fuerte ha mostrado influencia como factor pronóstico de éxito de extubación (p= 0.02). El motivo principal del fracaso de extubación en nuestros pacientes ha sido la broncoplejia (54%), seguido de la obstrucción aguda de la vía aérea superior (20.5%). Hemos demostrado que el fracaso de extubación comporta triplicar los días de VMI (p <0.001), duplicar los días de estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (p <0.001) y cuadruplicar la mortalidad hospitalaria (p <0.001), por lo que su prevención debe ser un objetivo primario en la práctica médica diaria. La aplicación de los criterios ampliados de extubación es sencilla, rápida, fácilmente reproducible y no implica costes económicos adicionales, por lo que su uso puede ser de gran utilidad para predecir el resultado de la extubación y reducir la incidencia de fracaso de la misma.

Eventhough having decades of experience in invasive mechanical ventilation (IMV), around 20-25% of patients suffer from extubation failure. This phenomenon involves increased mechanical ventilation period, ICU stay, hospital stay and mortality rate. Patients receiving prolonged mechanical ventilation (PMV) assistance and neurological patients have a higher risk of extubation failure. In this research work we have studied extubation failure risk factors from PMV patients (IMV > 7 days) according to classical extubation criteria. For this purpose, we made a prospective analysis on extubated patients collected in the period between September 2012 and December 2013. Out of the 315 patients assessed 266 have been studied providing that they met the inclusion criteria. Among them, 97 required tracheostomy during the study period, so they were analyzed separately; finally we have studied 169 extubations. For each patient, demographic data have been collected, as well as hospitalization reasons, classical extubation criteria and expanded extubation criteria, defined as the ability to follow four simple commands (opening eyes, sticking out tongue, hand squeezing, and following with sight), the presence and strength of coughing and the amount of tracheobronchial secretions (indirectly measured by the number of tracheal aspirations 24 hours before extubation). In our series, extubation failure was 23%; the 36% of all intubated patients required tracheostomy, which was performed on the 15th intubation day, mostly in man (68%) and in neurological patients (59%). Neurological pathology was an independent extubation failure risk factor (p = 0.007), as well as arterial hypertension (p = 0.044). According to classical extubation criteria, haemoglobin > 10 g/dL has been proven to be a predictor of successful extubation (p = 0.007), while pCO2 > 42 mmHg was an extubation failure predictor (p = 0.006). Mean Tobin index among extubation failure patients was 35 breaths/L/min. In general population, the following expanded extubation criteria have been proven to be predictors of extubation success: the ability to follow with sight (p = 0.024), moderate coughing (p = 0.004) and strong coughing (p < 0.001), while more than 8 tracheal aspirations required during 24 hours before extubation was an extubation failure predictor. In neurological patients the only factor amongst expanded extubation criteria demonstrating successful extubation prognosis was a strong tussive strenght (p = 0.02). The main reason for extubation failure in our patients has been bronchoplegia (54%), followed by an acute obstruction of the upper respiratory tract (20.5%). We have proved that extubation failure increases three times the days of IMV (p <0.001) , twice the ICU stay (p <0.001) and four times hospital mortality (p <0.001), so its prevention should be a main issue at Intensive Care Units. The application of expanded extubation criteria is simple, easy to reproduce and does not imply additional costs to daily praxis, so it may be very helpful in order to predict extubation result and to reduce its failure effect.