Nuevas perspectivas en trasplante de pulmón

Abstract

Dos de las complicaciones que tienen más impacto en la supervivencia tras el trasplante de pulmón (TP) son la disfunción primaria del injerto (DPI) y la infección respiratoria. El presente trabajo de tesis está compuesto por dos investigaciones sobre estas complicaciones. En el primer trabajo se ha estudiado el papel del biomarcador proadrenomedulina en la DPI. El objetivo del trabajo fue investigar la asociación entre sus niveles en plasma (medidos mediante inmunofluorescencia) en los primeros tres días del postoperatorio y la función del injerto [definida mediante el cociente presión arterial de oxígeno/fracción inspiratoria de oxígeno (PaO2/FIO2)], los diferentes grados de DPI y la mortalidad en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Para ello, se diseñó un estudio prospectivo que incluyó 100 receptores de TP ingresados en la UCI tras la cirugía. Se confirmó la presencia de asociación entre los valores del biomarcador y el índice PaO2/FIO2 en los primeros tres días. Los niveles de proadrenomedulina medidos a las 24 horas fueron significativamente más elevados en la población de enfermos que a las 72 horas presentaba DPI grado tres, único grado asociado a una mayor mortalidad en la UCI. Los niveles de proadrenomedulina medidos a las 48 y a las 72 horas fueron significativamente más elevados en los pacientes que fallecieron en la UCI. Por último, el área debajo de la curva ROC de la DPI grado tres a las 72 horas para predecir la mortalidad en la UCI fue optimizada añadiendo al modelo la de los niveles de proadrenomedulina medidos a las 72 horas. Tras la investigación se puede concluir que los niveles elevados de proadrenomedulina medidos en el postoperatorio inmediato del TP están significativamente asociados con el grado más grave de DPI y con la mortalidad precoz. Estos hallazgos tienen implicación en el pronóstico de estos pacientes y son relevantes para investigaciones futuras sobre DPI. En el segundo trabajo se ha estudiado la repercusión de la infección respiratoria en el postoperatorio inmediato del TP. El objetivo principal de la investigación fue evaluar el efecto de la neumonía y la traqueobronquitis asociadas a ventilación mecánica (VAP y VAT respectivamente) en el tiempo de estancia en la UCI y en el hospital y con la mortalidad. Como objetivos secundarios, se identificaron los gérmenes causantes de dichas infecciones y los factores de riesgo de aparición de las mismas. Para ello se diseñó un estudio retrospectivo donde se analizaron los datos clínicos de 170 receptores de TP ingresados en la UCI tras la cirugía. Los pacientes que sufrieron infección respiratoria asociada a ventilación mecánica estuvieron más tiempo en UCI y en el hospital. Asimismo, la mortalidad fue más elevada en los pacientes que sufrieron VAP, no así en los pacientes con VAT. Pseudomonas aeruginosa fue el germen que más frecuentemente causó infección asociada a ventilación mecánica. En el caso de la VAP, 8/12 fueron Pseudomonas aeruginosa multirresistente. En el análisis multivariado, se encontró que la paresia gástrica fue un factor de riesgo independiente para el desarrollo de VAP, asociación que se mantuvo al ajustar el análisis por los días de ventilación mecánica. Asimismo, se evidenció que la paresia gástrica y la paresia frénica fueron factores de riesgo para el desarrollo de VAT. Se puede concluir que la prevención de VAP disminuiría la mortalidad precoz en receptores de TP, que el tratamiento empírico de la misma ha de cubrir gérmenes multirresistentes, que la prevención de paresia gástrica disminuiría la incidencia de VAP y que la prevención de paresia frénica disminuiría la incidencia de VAT.

Two of the complications that have the greatest impact on survival after lung transplantation (LT) are primary graft dysfunction (PGD) and respiratory infections. This thesis includes two studies on these complications. The first of these studies analyzed the role of the biomarker proadrenomedullin (proADM) in PGD. The objective was to assess the association between proADM plasma levels (measured by immunofluorescence) in the first three days after surgery and graft function [defined by the partial pressure of arterial oxygen/fraction of inspired oxygen (PaO2/FIO2) ratio], the different degrees of PGD and mortality in the intensive care unit (ICU). In this prospective study including 100 LT recipients admitted to the ICU after surgery, a significant association was confirmed between the biomarker levels and the PaO2/FIO2 ratio in the first three days. Proadrenomedullin levels measured at 24 hours were significantly higher in the population of patients who presented grade 3 PGD at 72 hours, the only degree associated with increased ICU mortality. Proadrenomedullin levels measured at 48 and 72 hours were significantly higher in patients who died in the ICU. Finally, adding the individual predictive utility for ICU mortality of grade 3 PGD at 72 hours to that of proADM measured at 72 hours improved the model’s predictive value. The conclusion was that higher proADM levels measured following LT are associated with the most severe grade of PGD and with early mortality. These findings may have implications for prognosis in LT recipients and may also be relevant to future research works into PGD. The second study assessed the impact of respiratory infections in the immediate postoperative period after LT. The main objective was to evaluate the effect of ventilator-associated pneumonia (VAP) and tracheobronchitis (VAT) on ICU and hospital length of stay and on early mortality. Secondary objectives were to identify their causative organisms and their potential risk factors. A retrospective study was designed in which the clinical data of 170 consecutive LT recipients admitted to the ICU after surgery were analyzed. Suffering ventilator-associated respiratory infection was associated with more days of mechanical ventilation and with longer ICU and hospital stays. Mortality in the ICU was higher in patients who had VAP, but not in patients with VAT. Pseudomonas aeruginosa was the most frequent germ causing ventilator-associated respiratory infection. In the VAP cases, 8/12 were multidrug resistant. The multivariate analysis showed that gastric paresis was an independent risk factor for the development of VAP, an association that remained significant when adjusting for days of mechanical ventilation. Further, both gastric and phrenic paresis were risk factors for the development of VAT. In conclusion, prevention of VAP following LT may reduce early mortality. The empirical treatment of ventilator-associated respiratory infections should cover multidrug resistant pathogens. Finally, prevention of gastroparesis may reduce the incidence of VAP and prevention of phrenic paresis may reduce the incidence of VAT.