Estudi de l'impacte de les bacterièmies d'adquisició hospitalària en el cost de l'assistència

Abstract

Introducció. La bacterièmia és una de les manifestacions més greus de les infeccions, s'ha associat a un increment de la morbiditat, de la mortalitat i del consum de recursos. Aquest problema és superior quan la bacterièmia és d'origen hospitalari. L'excés de cost associat a les bacterièmies s'utilitza com a mesura de l'impacte d'aquestes infeccions. Hi ha molta variabilitat en l’estimació dels costos incrementals associats a les bacterièmies hospitalàries, s’ha descrit un excés de cost entre 5.875$ i 86.500$ Quan una bacterièmia és causada per un microorganisme resistent als antibiòtics, s’incrementa la gravetat, el risc pel pacient i els costos. Els Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estimen que la resistència antimicrobiana té un excés de costos de 20 bilions de dòlars, als Estats Units. A causa de la complexitat per valorar les activitats que es realitzen als malalts, els treballs que analitzen els costos de les bacterièmies sovint es basen en estimacions secundàries i no en costos reals. D’altra banda, la possibilitat de desenvolupar una bacterièmia nosocomial està lligada al temps d'exposició; alhora, aquesta infecció incrementa els dies d'estada, essent l'estada hospitalària una variable confusora. Això pot provocar en les anàlisis d'impacte econòmic un biaix conegut com survivor-treatment selection bias. Pocs estudis han avaluat el cost incremental tenint en compte tots aquest factors.

Objectius. L’objectiu principal és avaluar el cost incremental associat a l’adquisició de bacterièmies nosocomials. Es concreta en: 1er. Avaluar l’ajust amb propensity score matching (PSM) en la disminució dels biaixos associats al càlcul del cost incremental. I 2on calcular el cost incremental de les bacterièmies nosocomials, diferenciant segons la sensibilitat als antimicrobians 2.a. dels microorganismes causants i 2.b. desglossant el focus que origina la bacterièmia.

Mètodes Es van analitzar els episodis d’hospitalització de l’Hospital del Mar, de Barcelona dels anys 2005 a 2007 en el primer objectiu i fins al 2012, en el segon. Es comparen els costos dels malalts que presenten algun episodi de bacterièmia amb la resta d’altes d’hospitalització atesos en el mateix període i agrupats en els mateixos APR-DRG. En el segon objectiu es van seleccionen les bacterièmies causades pels microorganismes més freqüents i que molt sovint desenvolupen multiresistència en bacterièmies, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae i Pseudomonas aeruginosa. Es va calcular un propensity score (PS) de cada malalt i posteriorment aquest PS s’utilitzà en els models economètrics per ajustar el cost incremental dels malalts que han desenvolupat una bacterièmia i les diferències en funció que el microorganisme fos sensible o multiresistent i també del focus origen.

Resultats Objectiu 1, en l’ajust amb PSM el cost incremental mitjà per al total de pacients va ser de 11.916 €, el cost inferior correspon als Gram negatiu amb 6.933€ i el superior als fongs, 32.886€. Objectiu 2.a. El cost incremental més elevat va correspondre a les bacterièmies causades per Pseudomonas aeruginosa multiresistent, mitjana de 44.709€. Les bacterièmies nosocomials per E coli multiresistent presenten un cost incremental mitjà de 8.872€ i si és multisensible de 10.481€. Objectiu 2.b. Les bacterièmies causades per una infecció urinària, per microorganisme multisensible, van presentar un cost incremental mitjà de 6.786€ i de 13.299€ quan era multiresistent. El cost mitjà incremental més elevat va correspondre a les bacterièmies primàries, tant si el microorganisme era sensible (26.082€) com si era multiresistent (29.186€), seguit del focus respiratori quan la infecció va ser produïda per un microorganisme multiresistent (25.292€).

Conclusions. Amb l’eliminació dels biaixos mitjançant un bon sistema d’ajust es confirma que la bacterièmia ocasiona un increment considerable en el cost de l’assistència. Aquest increment varia en funció del tipus de microorganisme, la sensibilitat als antimicrobians i el focus que la origina.

Introduction. Bacteremia is a severe infection with high levels of mortality rates, morbidity and resources consumption. The burden is even greater for hospital bacteremia (HB). The incremental cost associated with bacteremia is used as a measure of the impact of these infections. Studies of the incremental costs of hospital infections showed different and variable results: excess cost of infections has been estimated between $ 5,875 and $ 86,500.

Bacteremia caused by multidrug-resistant microorganisms have worse prognosis than those caused by antimicrobial-susceptible microorganisms. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estimated that antimicrobial resistance causes excess costs of $ 20 billion per year in United States.

Due to the complexity of identifying the multitude of activities performed in a hospital, currently few hospitals have developed detailed per patient cost accounting. Consequently, most of studies that analyze cost of bacteremia are based on secondary estimates rather than real costs. Moreover, the possibility of developing a hospital bacteremia is linked to the exposure time; in addition, this infection increases the length of stay. For this reason, hospital stay can be considered a confounding variable and it can cause a bias in the analysis of economic impact known as survivor-treatment selection bias. Few studies have assessed the incremental cost taking into account all these factors.

Aim. The main objective was to evaluate the incremental cost associated with hospital acquired bacteremia. It focuses on: 1.- Assess an adjustment model with Propensity score matching (PSM) for the reduction of biases associated with the calculation of the incremental cost, 2.- to calculate the incremental cost of hospital bacteremia classified by antibiotic sensitivity, 2.a.- caused by the most common organisms, 2.b.- according the causative focus.

Methods. Patients admitted to the Hospital del Mar in Barcelona from 2005 to 2007 were analyzed for the first objective, and those from 2005 to 2012 for the second. The costs of patients who experienced an episode of HB were compared with patients grouped into the same APR-DRG but without HB.

For the second objective, cases of hospital bacteremia caused by Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae or Pseudomonas aeruginosa were selected and analyzed because of their high prevalence and their multidrug resistance. For each admission, the probability of developing bacteremia (propensity score) was estimated. Subsequently, propensity score was included in an econometric model to adjust the incremental cost of patients who developed bacteremia, as well as to differentiate it for the infections that caused the bacteremia and whether it was classified by the antibiotic sensitivity of the causative organism.

Results. Objective 1: adjusting with PSM the mean incremental cost was €11,916. Gram positive microorganism had the lowest mean incremental cost, €6,933 and the highest was fungi, €32,886. Objective 2a: Multidrug-resistant P. aeruginosa bacteremia had the highest mean incremental cost, €44,709. Antimicrobial-susceptible E. coli, €10,481, and multidrug-susceptible, €10.481, were the nosocomial bacteremia with the lowest mean incremental cost. Objective 2b: The mean incremental cost was €6,786 for antimicrobial-susceptible UTI and €13,299 for multidrug-resistant UTI bacteremia. The highest incremental costs were found for primary or unknown sources of bacteremia: €26,082 for antimicrobial-susceptible bacteremia, €29,186 for multidrug-resistant bacteremia and €25,292 when the source of bacteremia was a respiratory infection with a multidrug-resistant microorganism.

Conclusions. Controlling for possible biases in a structured adjustment model confirms that bacteremia causes a substantial increase of the cost of care. This increase varies according to the type of microorganism sensitivity to antibiotics and to the causes of the focus.