Lesión miocárdica tras la cirugía no cardiaca: Análisis de la cohorte española del estudio VISION

Abstract

Antecedents: Les complicacions cardiovasculars majors (CCVM) són la principal causa de morbimortalitat en els pacients intervinguts de cirurgia no cardíaca. La complicació més freqüent és la lesió miocàrdia després de la cirurgia no cardíaca (LMCN), definida com qualsevol pic del valor de troponina T (TnT) ≥ 0,03 ng/ml atribuït a isquèmia i que ocorre durant els 30 primers dies de la cirurgia no cardíaca. Objectius: Determinar al nostre entorn la incidència actual de CCVM, comparar la freqüència de complicacions observada amb l'esperada d'acord amb l'índex de risc cardíac revisat (IRCR), determinar els factors predictors independents de LMCN i de mort als 30 dies de la cirurgia i identificar els pacients que presenten un major risc de patir una LMCN. Metodologia: Anàlisi de la informació derivada de la cohort prospectiva multicèntrica internacional VISION (Vascular Events in Noncardiac Surgery Patients Cohort Evaluation), de la qual s'han seleccionat les dades dels dos hospitals espanyols participants. Es van incloure pacients de 45 anys o majors intervinguts de cirurgia no cardíaca programada o urgent i que requerien al menys una nit d’ingrés. Es van fer determinacions de TnT entre les 6 i les 12 hores de la cirurgia i en el primer, segon i tercer dies postoperatoris. L'esdeveniment principal va ser la proporció de CCVM (LMCN , insuficiència cardíaca, ictus, fibril·lació auricular de nova aparició i mort) als 30 dies de la cirurgia. Resultats: Dels 3.629 pacients inclosos, el 7% va presentar al menys una de les CCVM. La mortalitat a 30 dies de la cirurgia en els pacients que van patir alguna CCVM va ser del 12,3%. La freqüència de CCVM va ser més de 6 vegades superior a l'esperada d'acord amb l’IRCR (6,3; IC99%, 5,3-7,5). La lesió miocàrdia va ser la CCVM més freqüent (5%). L’anàlisi de regressió va identificar vuit factors predictors independents de LMCN: la insuficiència renal, el valor d'hemoglobina preoperatori, l'índex de risc cardíac revisat, el tipus de cirurgia (ortopèdica o vascular),la història prèvia de trombosi, la fibril·lació auricular, la malaltia pulmonar obstructiva crònica, i la diabetis. El poder discriminatiu del model mesurat amb la corba ROC va ser bo (Àrea sota la corba=0,832 IC 95% 0,798-0,865). La LMCN va ser el principal factor de risc independent de mort a 30 dies de la cirurgia (OR 4,4; IC 95%, 2,1-9,2). Mitjançant un anàlisi de partició recursiva s’identificaren com a pacients amb major risc de patir una LMCN aquells amb un filtrat glomerular inferior a 44ml/min/1,73m2 i un IRCR superior a II. Conclusions: En pacients adults intervinguts de cirurgia no cardíaca les CCVM són freqüents i s'associen a una substancial mortalitat a 30 dies de la cirurgia. La LMCN és la complicació més freqüent i és un potent predictor independent de mortalitat. Entre els factors de risc de LMCN, el valor d'hemoglobina preoperatori és l'únic modificable. El filtrat glomerular juntament amb l’IRCR identifiquen als pacients amb major risc de patir una LMCN, en aquests pacients s’haurien d'extremar les mesures de vigilància i cura peroperatòries.

Antecedentes: Las complicaciones cardiovasculares mayores (CCVM) son la principal causa de morbimortalidad en los pacientes intervenidos de cirugía no cardiaca. La complicación más frecuente es la lesión miocárdica tras la cirugía no cardiaca (LMCN), definida como cualquier pico del valor de troponina T (TnT) ≥ 0,03ng/mL, atribuido a isquemia y que ocurre durante los 30 primeros días tras una cirugía no cardiaca. Objetivos: Determinar en nuestro entorno la incidencia actual de CCVM, comparar la frecuencia de complicaciones observada con la esperada de acuerdo con el índice de riesgo cardiaco revisado (IRCR), determinar los factores predictores independientes de LMCN y de muerte a los 30 días de la cirugía e identificar a los pacientes que presentan mayor riesgo de padecer una LMCN. Metodología: Análisis de la información derivada de la cohorte prospectiva multicéntrica internacional VISION (Vascular Events in Noncardiac Surgery Patients cohort Evaluation), de la que se han seleccionado los datos de los dos hospitales españoles participantes. Se incluyeron pacientes de 45 años o mayores intervenidos de cirugía no cardíaca programada o urgente y que requerían al menos una noche de ingreso. Se hicieron determinaciones de TnT entre las 6 y las 12 horas de la cirugía y el primer, segundo y tercer días posoperatorios. El desenlace principal fue la proporción de CCVM (LMCN, insuficiencia cardiaca, ictus, fibrilación auricular de nueva aparición y muerte) a los 30 días de la cirugía. Resultados: De los 3.629 pacientes incluidos, el 7% presentó al menos una de las CCVM. La mortalidad a los 30 días de la cirugía en los pacientes que sufrieron alguna CCVM fue del 12,3%. La frecuencia de CCVM fue más de 6 veces superior a la esperada de acuerdo con el IRCR (6,3; IC 99% 5,3-7,5). La LMCN fue la CCVM más frecuente (5%). El análisis de regresión identificó ocho factores predictores independientes de LMCN: la insuficiencia renal, el valor de hemoglobina preoperatorio, el índice de riesgo cardiaco revisado, el tipo de cirugía (ortopédica o vascular),la historia previa de trombosis, la fibrilación auricular, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y la diabetes. El poder discriminativo del modelo medido con la curva de ROC fue bueno (Área bajo la curva=0,832 IC 95% 0,798-0,865). La LMCN fue el principal factor de riesgo independiente de muerte a los 30 días de la cirugía (OR 4,4; IC 95%, 2,1-9,2). Mediante un análisis de partición recursiva se identificron como pacientes con mayor riesgo de padecer una LMCN aquellos con un filtrado glomerular inferior a 44ml/min/1,73m2 y un IRCR superior a II. Conclusiones: En pacientes adultos intervenidos de cirugía no cardiaca las CCVM son frecuentes y se asocian a una sustancial mortalidad a los 30 días de la cirugía. La LMCN es la complicación más frecuente y es un potente predictor independiente de mortalidad. De entre los factores de riesgo de LMCN, el valor de hemoglobina preoperatorio es el único modificable. El filtrado glomerular junto con el IRCR identifican a los pacientes con mayor riesgo de padecer una LMCN, en estos pacientes se deberían extremar las medidas de vigilancia y cuidado peroperatorias.

Background: Major adverse cardiovascular events (MACE) are the leading cause of serious morbidity and mortality in patients undergoing noncardiac surgery. The most common complication is myocardial injury after non cardiac surgery (MINS), defined as a peak troponin T level (TnT) of 0.03 ng/ml or greater judged due to myocardial ischemia, that occurs during or within 30 days after noncardiac surgery. Objectives: To determine in our environment the current incidence of MACE, to compare the observed event rates to the expected event rates according to the revised cardiac risk index (RCRI), to identify risk factors for MINS and death at 30 days after surgery and to identify patients at increased risk for MINS. Methodology: Analysis of the information derived from the international multicentre prospective cohort evaluation VISION (The Vascular events In noncardiac Surgery patIents cOhort evaluatioN) Data from the two participating Spanish hospitals were selected. Eligible patients were aged 45 yr. or older underwent elective or urgent/emergency noncardiac surgery. Patients were excluded who did not require an overnight hospital admission after surgery. Patients’ TnT levels were measured 6 to 12 hours after surgery and on days 1, 2, and 3 after surgery. The main outcome was the proportion of MACE (MINS, heart failure, stroke, new onset atrial fibrillation and death) from admittance to 30 days after surgery. Results: Of the 3.629 patients included, 7% had at least one MACE. The 30-day mortality in patients who suffered at least one MACE was 12.3%. Observed event rates were 6 fold higher (6,3; IC99%, 5,3-7,5) than the expected event rates according to the RCRI. Myocardial injury was the most frequent MACE (5%). The regression model identified eight independent predictors of MINS: Renal insufficiency, preoperative haemoglobin value, the revised cardiac risk index, type of surgery (orthopaedic or vascular), previous history of thrombosis, atrial fibrillation, chronic obstructive pulmonary disease, and diabetes. The discriminative power of the model measured by ROC curve was good (area under the curve = 0.832 95% CI 0.798 to 0.865). MINS was a strong independent predictor of 30-day mortality (OR 4,4; 95% CI, 2,1 to 9,2). A Recursive Partitioning Analysis (RPA) identified those patients with the highest risk for MINS as patients with a glomerular filtration rate below 44ml / min / 1.73m2 and a RCRI greater than II. Conclusion: In adult patients undergoing noncardiac surgery MACE are frequent and associated with substantial mortality at 30 days after surgery. MINS is the most common complication and it is a strong independent predictor of mortality. Among risk factors for MINS, preoperative haemoglobin level is the only modifiable. Glomerular filtration along with RCRI identify patients at increased risk for MINS. Surveillance measures and perioperative care should be tightened in these patients.