Antibioticoterapia empírica en la neumonía comunitaria grave: impacto sobre la mortalidad tras la administración de dos antibióticos de forma precoz

Abstract

La neumonía comunitaria es una enfermedad que representa un problema sanitario significativo que se asocia a elevada mortalidad y morbilidad. En el mundo occidental, pese a un aumento global de la supervivencia gracias al cambio de las políticas antibióticas, se ha documentado mayor mortalidad en pacientes mayores y en pacientes con comorbilidades y enfermedades crónicas. Por otro lado, se ha demostrado como la mortalidad por shock séptico y otras enfermedades graves ha disminuido. El impacto total de estos cambios demográficos y clínicos en la supervivencia en la neumonía comunitaria es de elevada importancia para los clínicos, pero no hay datos recientes publicados en la literatura. Nuestra hipótesis fue que la mejora de las políticas antibióticas contribuyó a disminuir la mortalidad en la neumonía comunitaria grave en pacientes admitidos en la UCI. Por esto, el objetivo primario fue comparar la mortalidad en UCI de pacientes ingresados en UCI, procedentes de dos periodos diferentes. El objetivo secundario fue buscar una asociación entre tratamiento antibiótico combinado y disminución de la mortalidad. Objetivo terciario fue buscar una asociación entre antibioticoterapia empírica precoz y disminución de la mortalidad. El estudio CAPUCI I es un estudio multicéntrico, prospectivo y observacional realizado en 33 hospitales de España desde 2000 hasta 2002. Todos los paciente fueron ingresados en la UCI con diagnostico de neumonía comunitaria grave. El estudio CAPUCI II es un estudio de seguimiento del CAPUCI I apoyado por la European Critical Care Research Network. El estudio se llevó a cabo en 29 UCIs de Europa, desde 2008 hasta 2014. En ambos estudios, los pacientes eran admitidos en UCI por necesidad de ventilación mecánica invasiva, presencia de shock séptico o por una situación de inestabilidad clínica. El trabajo se realizó mediante la publicación de dos artículos científicos. En el primer estudio caso-control, titulado: “Decrease in Mortality in Severe Community- Acquired Pneumococcal Pneumonia: Impact of Improving Antibiotic Strategies (2000-2013)”; ochenta pacientes diagnosticados de neumonía neumocócica severa comunitaria del estudio CAPUCI II fueron apareados con 80 del CAPUCI I a partir de las siguientes variables: shock, ventilación mecánica, COPD, inmunosupresión y edad. Entre los resultados, el tratamiento combinado aumento desde 66.2% en el estudio CAPUCI I hasta 87.5% en el CAPUCI II, y el percentil de pacientes que recibieron antibioticoterapia las primeras 3 horas de admisión pasó desde 27.5% hasta 70.0%. La mortalidad en UCI fue significativamente inferior en el grupo CAPUCI II. En el análisis multivariado, la mortalidad aumentó en pacientes que necesitaron ventilación mecánica y disminuyó en pacientes que recibieron tratamiento antibiótico combinado y antibioticoterapia precoz. El segundo articulo tiene como titulo: “Improvement of antibiotic therapy and ICU survival in severe non-pneumococcal community-acquired pneumonia: a matched case–control study“. Es un estudio caso-control que incluye 144 pacientes con neumonía grave no neumocócica: 72 pacientes del estudio CAPUCI I fueron apareados con 72 del CAPUCI II a través de las siguientes variables: microorganismo, shock, ventilación mecánica, COPD y edad. Se observó una reducción absoluta de la mortalidad en UCI entre los dos grupos. Además, el tratamiento combinado y antibioticoterapia precoz fueron significativamente mayores en el estudio CAPUCI II (76.4% frente a 90.3 % y 37.5% frente a 63.9 %). En el análisis multivariado la administración de tratamiento antibiótico combinado y antibioticoterapia precoz se asociaron a disminución de la mortalidad en UCI. En conclusión, el presente trabajo de tesis documenta una reducción de la mortalidad por neumonía comunitaria grave entre los dos periodos a estudio. Además, la administración de tratamiento combinado y precoz se asocia a disminución de mortalidad en UCI.

Community-acquired pneumonia is a major health problem associated with high morbidity and mortality. In Western countries, despite improved survival due to changes in antibiotic policies, poor prognosis is seen in older people with more comorbidities and chronic illness in whom life expectancy has been prolonged. On the other hand, it has been shown that septic shock mortality and mortality due to other severe diseases have decreased. The aggregate impact of these demographic and clinical trends on the community pneumonia survival rate is of great importance to clinicians, but no recent data are available in the literature, especially in critical patients with severe community-acquired pneumonia. Our hypothesis was that improvement in antibiotic policies contributed to reduce mortality due to severe community-acquired pneumonia in the ICU setting. For this reason, the primary objective of the present study was to compare ICU mortality due to severe community pneumonia in two different periods. Secondary objective was to identify an association between combination antibiotic therapy and decreased mortality. Tertiary objective was to identify an association between early antibiotic administration and decreased mortality. CAPUCI I was a multicenter, prospective, observational study carried out in 33 hospitals in Spain between 2000 and 2002. All patients admitted to ICU with diagnosis of severe community pneumonia were included. CAPUCI II was a follow-up Project endorsed by the European Critical Care Research Network, carried out in 29 European ICUs from 2008 to 2014. In both studies, patients were admitted to the ICU either to undergo IMV or because they were in an unstable clinical condition. All cases were followed until ICU discharge or death, and all clinical decisions were left to the discretion of the attending physician. The present manuscript was carried out after publication of two papers. The first one is a case control study titled: “Decrease in Mortality in Severe Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia: Impact of Improving Antibiotic Strategies (2000-2013)”; eighty patients diagnosed with severe pneumococcal community pneumonia from the CAPUCI II study were matched with 80 patients from CAPUCI I based on the following: shock at admission, need of mechanical ventilation, COPD, immunosuppression, and age. As a result, combined antibiotic therapy increased from 66.2% in CAPUCI I to 87.5% in CAPUCI II, and the percentage of patients receiving the first dose of antibiotic within 3 h increased from 27.5% to 70.0%. ICU mortality was significantly lower in CAPUCI II group. In the multivariate analysis, ICU mortality increased in patients requiring mechanical ventilation and decreased in patients receiving early antibiotic treatment and combined therapy. The second article was titled: “Improvement of antibiotic therapy and ICU survival in severe non-pneumococcal community-acquired pneumonia: a matched case–control study“. This was a matched case–control study enrolling 144 patients with non-pneumococcal severe pneumonia: 72 patients from the CAPUCI I database were paired with 72 from the CAPUCI II matched by the following variables: microorganism, shock at admission, invasive mechanical ventilation, immunocompromise, chronic obstructive pulmonary disease, and age over 65 years. Again, we observed an absolute reduction of mortality between the two groups. Moreover, combined therapy and early antibiotic treatment were significantly higher in CAPUCI II (76.4 versus 90.3 % and 37.5 versus 63.9 %). In the multivariate analysis, combined antibiotic therapy and early antibiotic treatment were independently associated with decreased intensive care unit mortality. In conclusion, the present manuscript observed an absolute reduction of ICU mortality in patients with community-acquired pneumonia between the two study periods. Moreover, early combination antibiotic therapy was associated with decreased mortality.