Avaluació del glaucoma, i d’altres malalties oftalmològiques, en pacients amb síndrome d’apnea hipoapnea del son (SAHS)

Abstract

La síndrome d’apnea-hipoapnea del son (SAHS) és una malaltia amb una elevada prevalença en la població general que ha estat associada a entitats oftalmològiques diverses, sent la més prevalent la síndrome de la parpella laxa i, entre les que comporten més risc de pèrdua visual permanent el glaucoma i la neuropatia òptica. No es coneix la relació fisiopatològica entre les manifestacions oftalmològiques i la SAHS. La hipòxia intermitent secundària a les apnees crea una disfunció de l’autoregulació del flux vascular i un increment de l’estrès oxidatiu que s’han proposat com a factors de risc pel glaucoma. La nostra hipòtesis fou que la SAHS és un factor de risc de patir dany papil·lar glaucomatós independentment de la PIO, i que la laxitud palpebral i el dany glaucomatós de la papil·la estan relacionats en aquests pacients. L’objectiu de l’estudi fou definir les característiques glaucomatoses d’aquests pacients, tenint en compte la PIO, el dany papil·lar i el dany en el camp visual. Els objectius secundaris van ser relacionar les manifestacions oftalmològiques amb la severitat del SAHS i valorar la possible relació entre el glaucoma i la laxitud palpebral. El disseny de l’estudi fou transversal sobre una població de sospitosos de SAHS. Es va realitzar polisonmografia completa i exploració oftalmològica que inclogué PIO en diferents posicions amb tonòmetre de Perkins, camp visual i retinografia seqüencial estereoscòpica. Per la classificació de la SAHS es va tenir en compte l’Índex Apnea- Hipoapnea del son (IAH). L’estudi estadístic es va realitzar amb STATA 11. Com a resultats destacats vam observar que no hi havia diferències en la PIO mitjana en posició assegut entre el grup SAHS moderat/sever i el grup SAHS no/lleu mentre que la PIO en decúbit supí va ser més elevada i amb diferència estadísticament significativa en el grup SAHS moderat/sever respecte el grup SAHS no/ lleu. La PIO en supí i en decúbit lateral per l’ull inferior van presentar una correlació positiva i amb significació estadística amb l’IAH. Aquesta relació no s’ha descrit fins ara. En el grup SAHS moderat/sever el 12,9% va presentar papil·les sospitoses de glaucoma i el 32% un camp visual anòmal. Les diferències respecte al grup SAHS no/lleu foren estadísticament significatives p=0,002 i p=0,013 respectivament. La flaccidesa palpebral fou més freqüent en el grup SAHS moderat/sever respecte el grup SAHS no/lleu, si bé no es van detectar diferències entre el grup amb papil·la sospitosa de glaucoma respecte el grup sense sospita. En l’exploració fundoscòpica vam observar un major percentatge d’estries angioides idiopàtiques en la mostra respecte a l’esperat en la població general. Tres pacients (3/49) amb SAHS sever van presentar estries angioides bilaterals, representant el 6% del grup SAHS sever. Que en tinguem coneixement no s’ha descrit fins ara aquesta associació. A partir d’aquests resultats ens plantegem que hi hagi una relació entre la SAHS i les estries degut a una lesió dels teixits connectius en la SAHS, ja sigui primària o secundària a les conseqüències fisiopatològiques de la SAHS. Les limitacions principals de l’estudi van ser l’elecció d’una mostra no representativa de la població general i el disseny transversal que no permet fer un diagnòstic de certesa del glaucoma basat en la progressió. Com a fortaleses cal destacar l’homogeneïtat de la mostra: pacients sospitosos de SAHS, i l’estudi del glaucoma tenint en compte les diferents variables. Com a conclusions els pacients amb SAHS moderat o sever haurien de ser considerats un grup de risc de patir glaucoma. Seria adequada la derivació a oftalmologia per realitzar la mesura de PIO en decúbit supí i lateral, realitzar un fons d’ull i una prova de camp visual per valorar el risc de glaucoma i descartar altres patologies associades

Sleep Hipoapnea-apnea syndrome (OSA) is a disease with a high prevalence in the general population that has been associated with various ophthalmic manifestations, the most prevalent is the floppy eye syndrome whereas glaucoma and ischemic optic neuropathy involve greater risk of permanent visual loss. Pathophysiological relationship between OSA and the ocular manifestations is not completely understood. Nocturnal apnea causes intermittent hypoxia, increased oxidative stress and dysfunction of the vascular tone; these factors have been proposed as risk factors for glaucoma. Our hypothesis was that OSA is a risk factor for glaucomatous changes in the optic nerve regardless of the IOP; and that eyelid laxity and glaucoma could be related in these patients. The aim of the study was to define the characteristics of glaucomatous patients, taking into account IOP, optic disk and visual field characteristics. The secondary objectives were to correlate them with the severity of OSA and to evaluate the possible relationship between glaucoma and eyelid laxity. The study design was cross-sectional in a population of suspected SAHS. We conducted polysomnography and a comprehensive ophthalmic test including IOP in different positions with Perkins tonometer, a sequential stereoscopic retinography and a visual field test. Classification of the OSA was based on the Apnea- Hipoapnea Index (AHI). The statistical study was performed with STATA 11. We observed no differences in mean IOP in sitting position between the moderate/severe OSA group and no/mild OSA. In supine position, IOP was higher in the moderate/severe OSA group compared to the no/mild OSA group. This difference was statistically significant. IOP in supine and lateral decubitus in the lower eye showed a statistically significant positive correlation with AHI. This relationship has not been described before. In the moderate/severe OSA group 12.9% of the eyes had a glaucomatous optic disk and 32% presented an abnormal visual field test. Differences between this group and the no / mild OSA were statistically significant, p = 0.002 and p = 0.013 respectively. Floppy eyelid was more frequent in the moderate/severe OSA group compared to the no/mild OSA. Nevertheless, no differences were found regarding the presence of floppy eyelid between eyes with glaucomatous optic disk or those without suspicion of optic disk glaucomatous changes. On funduscopic examination with stereoscopic retinography we observed a higher percentage of idiopathic angioid streaks compared to the expected in the general population. Three patients (6%; 3/49) of the severe OSA group (AHI>30) showed angioid streaks in both eyes. This association has not been described. Considering these results, we suggest that there can be a relationship between OSA and angioid streaks due to the connective tissue abnormalities present in OSA, either primary or secondary to the pathophysiological consequences of OSA. The main limitations of the study were the selection of the sample, which was not representative of the general population and the cross-sectional design, which does not allow a final diagnosis of glaucoma based on the progression. The main strengths include the homogeneity of the sample, patients with suspicion of SAHS and the wide analysis of glaucoma considering different parameters. As conclusions, patients with moderate or severe OSA should be considered a group of risk for glaucoma. It would be appropriate an ophthalmic referral that should include IOP measurement in supine and lateral position, fundus examination to check retina and optic disk and a visual field test to rule out glaucoma or other ophthalmic manifestations.