Implicaciones clínicas y factores predictivo-pronósticos de la quimioterapia primaria en el cáncer de mama localmente avanzado

Abstract

El cáncer de mama localmente avanzado (CMLA) representa una colección heterogénea de neoplasias de la mama y constituye aproximadamente el 10 al 20% de todos los tipos de cáncer de mama en países desarrollados y el 30 al 60% en países en vías de desarrollo. La supervivencia global a 3 y 5 años de las pacientes con carcinoma de mama estadio III es del 70% y del 55% respectivamente, con una mediana de supervivencia de 4.9 años. La quimioterapia neoadyuvante o primaria, es un tratamiento pionero que se inició en pacientes con CMLA y se considera el tratamiento estándar de esta enfermedad. La respuesta histológica completa obtenida al tratamiento con quimioterapia se correlaciona con un intervalo libre de enfermedad y una supervivencia global significativamente superiores que en pacientes que no obtienen respuesta histológica completa. El análisis de los factores clínicos y biológicos de pacientes con cáncer de mama localmente avanzado tratados con quimioterapia primaria o neoadyuvante permitirá individualizar la selección del tratamiento y determinar cuál subgrupo de pacientes obtiene el mayor beneficio de la terapia. El presente estudio observacional ambispectivo en pacientes con CMLA tratados con quimioterapia primaria basada en antraciclinas y taxanos analiza la respuesta histológica completa a la quimioterapia primaria y correlaciona estos resultados con la histología inicial, la estadificación, el estado de los receptores hormonales, el índice proliferativo Ki-67, la expresión de p53, y la sobreexpresión de HER-2/neu, así como el curso clínico posterior. Los resultados obtenidos demuestran que los pacientes de este estudio que consiguen respuesta histológica completa a la quimioterapia primaria tendrán una probabilidad de supervivencia a 5 años mayor del 90%. Por el contrario, los pacientes con enfermedad residual ganglionar axilar extensa tendrán mayor probabilidad de recidiva de la enfermedad y de muerte. Los factores clínico-patológicos que mejor se correlacionan con la posibilidad de obtener respuesta histológica completa son la negatividad del receptor de estrógeno y el alto grado histológico. La edad, el estado menopáusico y la expresión de p53 no mostraron correlación con la posibilidad de obtener respuesta histológica completa. Los tumores HER-2/neu positivos presentan una mejor probabilidad de respuesta histológica completa, pero que no es comparable con la que se puede ofrecer desde la introducción del trastuzumab. Los pacientes con tumor lobulillar infiltrante o RE+ RP+ HER-2/neu negativo tienen una muy baja tasa de respuesta histológica completa, pero esto no significa que la quimioterapia primaria no aporte algún beneficio, dado el alto porcentaje de pacientes con estas características que no presentan progresión o muerte a más de cinco años desde el tratamiento. En nuestro estudio la respuesta completa en la resonancia magnética nuclear de mama al finalizar la quimioterapia predice una alta posibilidad de obtener respuesta completa, y podría tener un impacto predictivo en la supervivencia libre de enfermedad y en la supervivencia global. Estudios posteriores en series con mayor número de pacientes deberían realizarse en este sentido. En definitiva, los pacientes con cáncer de mama localmente avanzado han mejorado su pronóstico en comparación con series históricas, gracias al abordaje multidisciplinar que se lleva a cabo en las decisiones terapéuticas, lo que produce posibilidades de supervivencia sin enfermedad a los 5 años mayores del 70%.

Locally advanced breast cancer (LABC) represents a heterogeneous collection of breast neoplasms and constitutes about 10 to 20% of all types of breast cancer in developed countries and 30 to 60% in developing countries. Overall survival at 3 and 5 years of patients with stage III breast cancer is 70% and 55% respectively, with a median survival of 4.9 years. Neoadjuvant or primary chemotherapy is a pioneering treatment initiated in patients with LABC and is considered the standard of care for this disease. Pathological complete response to chemotherapy correlates with a higher disease free survival and overall survival than patients without pathological complete response. The analysis of clinical and biological factors of patients with LABC treated with primary chemotherapy allow to individualized cancer treatment selection and determine which subset of patients get the most benefit from the therapy. This ambispective observational study in patients with LABC treated with anthracyclines and taxanes based primary chemotherapy analyzes the rate of pathologic complete response to primary chemotherapy and correlated these results with initial histology, staging, hormone receptor status, the proliferative index Ki-67, the expression of p53 and HER-2/neu status, and the subsequent clinical course. The results of this study show that patients who achieved pathological complete response to primary chemotherapy have a five years survival rate greater than 90%. By contrast patients with extensive axillary residual nodal disease have greater probability of disease recurrence and death. Clinical and pathological factors that correlate best with the possibility of pathological complete response are estrogen receptor negativity and high histological grade. Age, menopausal status and p53 expression did not correlate with the possibility of pathological complete response. HER-2/neu positive tumors have a better chance of pathological complete response, but that is not comparable to what can be offered since the introduction of trastuzumab. Patients with invasive lobular tumors or ER+ PR+ HER-2/neu negative tumors, have a very low rate of pathological complete response, but this does not mean that primary chemotherapy does not provide any benefit, given the high percentage of patients with these features that not present progression or death more than five years after treatment. In our study, complete response in breast magnetic resonance imaging (MRI) at the end of the chemotherapy predicts a high possibility of pathological complete response and may have predictive impact on disease free survival and overall survival. Further studies on larger series of patients should be made in this regard. Definitely, patients with locally advanced breast cancer have improved prognosis compared with historical series thanks to the multidisciplinary approach that is conducted in treatment decisions, resulting in chances of five years survival rate approximately of 70%.