Cambios en las características de la enfermedad fúngica invasora en los pacientes inmunodeprimidos

Abstract

En la última década, las infecciones fúngicas invasoras (IFI) siguen aumentando su incidencia en pacientes inmunodeprimidos u hospitalizados. Estas infecciones presentan elevadas tasas de morbilidad y mortalidad, originando un consumo elevado de recursos. Además, la población de pacientes susceptibles a desarrollar IFI se ha ampliado de forma importante y han surgido nuevos grupos de riesgo. Por tanto, se ha modificado la visión clásica de la IFI y ahora sabemos que los diversos síndromes clínicos pueden ser vistos como un espectro continuo de la enfermedad, dependiendo de la interacción entre el patógeno y el huésped. Finalmente, se han identificado cambios en la cronología de estas infecciones, debido a los avances médicos contra las enfermedades subyacentes clásicas, la presencia de nuevas estrategias profilácticas y terapéuticas, la aparición de resistencias antifúngicas y de nuevas herramientas diagnósticas. Este trabajo muestra que en la IFI causada por hongos filamentosos la relación entre patógeno y huésped se modifica constantemente debido a los cambios epidemiológicos y a los clínicos del propio paciente. En el primer estudio hemos observado que en los pacientes con neoplasia de pulmón primaria o metastásica, la presencia de cambios anatómicos pulmonares debidos a la neoplasia, asociados a alteraciones locales y sistémicas que comprometen la respuesta inmune, parecen ser factores que predisponen a la aspergilosis pulmonar crónica (APC). En la actualidad, esta entidad poco conocida se encuentra en la frontera entre la enfermedad saprofítica e invasiva y puede ser infradiagnosticada, debido a que sus síntomas pueden estar enmascarados por los de la la enfermedad de base. El aislamiento de Aspergillus spp. en muestras respiratorias debe inducir un elevado nivel de sospecha de infección en estos pacientes vulnerables en los que la APC se asocia con un mal pronóstico. En el segundo estudio hemos descrito que la profilaxis con anfotericina B nebulizada (n-LAB) es segura, bien tolerada y puede ser utilizada para la prevención de la infección por Aspergillus spp. en los trasplantados de pulmón (TP). En los últimos años, la incidencia de la colonización e infección por Aspergillus spp. ha disminuido, sin embargo están emergiendo especies de Aspergillus con susceptibilidad reducida o resistencia a la AB, pero no parecen estar asociadas con una menor respuesta o una mayor mortalidad en nuestra serie. La aparición de microorganismos resistentes en los pacientes que reciben profilaxis n-LAB puede ser un evento centinela que necesite vigilancia. Por otra parte hemos observado que la disfunción crónica del injerto se asocia con el desarrollo posterior de infección y colonización por Aspergillus spp. y la n-LAB podría intensificarse en los TP con este factor de riesgo. En el tercer estudio hemos constatado que el aislamiento de hongos filamentosos no-Aspergillus spp. antes y después del trasplante es elevado en los TP sometidos a profilaxis n-LAB. Hemos descrito una incidencia relativamente baja de enfermedad invasiva, pero asociada a una elevada mortalidad. Purpureocillium spp. es un hongo emergente como causa de infección respiratoria en los TP. Los hongos no-Aspergillus spp. intrínsecamente resistentes a anfotericina B (AB) son más comúnmente aislados en las muestras de broncoscopia y se asocian con un mayor riesgo de infección, comparados con los hongos sensibles o con sensibilidad variable a AB.

Over the last decade, the incidence of invasive fungal infections (IFI) is increasing in immunocompromised or hospitalized patients. These infections have high morbidity and mortality, resulting in a high consumption of resources. In addition, the population of patients susceptible to developing IFI has expanded significantly and new groups at risk have emerged. Therefore, the classic view of IFI has changed and, now, we know that different clinical syndromes can be seen as a continuum of the same disease, depending on the interaction between the fungi and the host. Finally, we have identified changes in the timing of these infections due to medical advances against the traditional underlying disease, the presence of new prophylactic and therapeutic strategies, the emergence of antifungal resistances and new diagnostic tools. This work shows that in the IFI caused by filamentous fungi the relationship between pathogen and host is constantly changing due to epidemiological and clinical changes of the patient. In the first study we found that in patients with primary lung neoplasia or metastatic lung cancer, the presence of pulmonary anatomical changes due to the cancer, associated with local and systemic disorders that compromise the immune response, appear to be factors that predispose to chronic pulmonary aspergillosis (CPA). Today, this entity, which is on the border between saprophytic and invasive disease, may be underdiagnosed because the underlying disease can mask its symptoms. Isolation of Aspergillus spp. in respiratory specimens should induce a high level of suspicion in these vulnerable patients in whom CPA is associated with a poor prognosis. In the second study, we have described that prophylaxis with nebulized liposomal amphotericin B (n-LAB) has proved to be safe, tolerable and can be used for preventing Aspergillus spp. infection in lung transplant recipients (LTR). Over the last years, the incidence of Aspergillus spp. colonization and infection has decreased. However, species with reduced amphotericin susceptibility or resistance are emerging but do not seem to be associated with lower successful outcome or higher mortality in our series. The emergence of resistant microorganisms can be a sentinel event that needs to be monitored. Moreover, we have observed that chronic lung allograft dysfunction (CLAD) is associated with the development of Aspergillus spp. colonization and infection, and n-LAB prophylaxis could be intensified in patients with this factor. In the third study, we have found that pre- and post-transplantation isolation of non-Aspergillus molds in respiratory samples is high in LTR undergoing n-LAB prophylaxis. We have described a relatively low incidence of invasive disease, but associated with considerable related mortality. Purpureocillium spp. are emerging, as a cause of respiratory infection in LTRs. Detection of intrinsically AB-resistant non-Aspergillus molds was more common in bronchoscopy samples. These strains were associated with a higher risk of infection than AB-variably susceptible or AB-sensitive molds.