Oropharyngeal dysphagia after stroke: assessment and treatment

Abstract

Els transtorns de la deglució afecten un 29-67% dels pacients post-Ictus. L’aspiració silent, aspiració sense expressió clínica, afecta del 15-39% dels ictus aguts. La disfàgia pot comportar malnutrició, deshidratació, pneumònia broncoaspirativa i mort, i té impacte sobre els costos sanitaris. L’evidència científica suggereix que la detecció de la disfàgia en estadis precoços de l’ictus redueix el risc de broncoaspiració i és útil per determinar l’estratègia terapèutica. Aquesta tesi avalua la capacitat de dos tests clínics de cribatge, el Mètode d’exploració Clínica de Volum Viscositat (MECV-V) i Test de la tos amb àcid cítric (CCT), per la detecció de l’aspiració i l’aspiració silent, respectivament. El MECV-V consisteix en l’administració de líquid a diferents viscositats i volums sota control de pulsioximetria. Canvis en els signes de seguretat com són el to de veu, la tos durant o després del bolus administrat, la desaturació >3% de la saturació basal, és consideren com a test alterat i al pacient com a possible aspirador. EL CCT registra el número de pics de tos durant el minut d’ inhalació oral d’una solució nebulitzada d’àcid cítric a 1M. Es considera > 5 pics de tos normal, mentre que ≤4 es considera disminuït i al pacient com a baix responedor o possible aspirador silent. En compració ala Videofluoroscòpia (VFSS), el gold estàndard, el MECVV detecta aspiració amb una sensibilitat del 88.2% i una especificitat del 71.4% , mentre que el CCT, detecta aspiració silent amb una sensibilitat i especificitat del 19% i 71%, respectivament. En conclusió el MECVV és un test de baix cost i fàcilment aplicable que compleix els criteris de test de cribatge en població afecte d’ictus; mentre que el CCT, a concentració 1M, no sembla un test útil aplicat individualment per la detecció dels potencials aspiradors silents. S’aporten dades recents sobre un assaig clínic dissenyat per valorar l’efectivitat de dues noves tècniques terapèutiques, l’estimulació elèctrica neuromuscular (NMES) i l’entrenament de la musculatura respiratòria, inspiratòria i espiratòria (IEMT) . Els pacients van ser randomitzats a la logopèdia clàssica (SST) , a NMES i SST o al IEMT i SST. La disfàgia es va avaluar amb el MECV-V i la VFSS, i la força de la musculatura respiratòria també es va recollir. La combinació del NMES o IEMT al SST millora significament els resultats en força respiratòria i els signes de seguretat de la deglució al final de la intervenció. Aquest estudi aporta noves evidències sobre teràpies emergents en el tractament de la disfàgia.

Swallowing disorders affect up to 29-67% of patients with stroke. Silent aspiration, aspiration without clinical signs expression, is present in 15-39% of acute stroke samples. Dysphagia can lead to malnutrition, dehydration, bronchoaspirative pneumonia and death, and have impact on health care costs. Available evidence suggests that screening dysphagia in the early stages of stroke onset reduces the risk of bronchoaspiration and is useful to determine the best therapeutic strategy. This thesis project is aimed to evaluate two different screening techniques, the Volume Viscosity Swallow Test (V-VST) and the Citric Cough Test (CCT), for detecting aspiration and silent aspiration, respectively. The V-VST consists of the administration of different liquid viscosities and food consistencies under pulse oximetry control. Changes in security signs as tone of voice, coughing during or after eating, or desaturation of more than 3% compared to baseline oxygen saturation, are considered as a failed test and classifies the patient as potential aspirator or no aspirator. The CCT records the number of cough peaks in the minute to the oral inhalation of a 1M mixture of saline and citric acid through an ultrasonic nebulizer. More than 5 cough peaks are considered as normal responders, whereas those with ≤4 are considered as reduced or absent responders. In comparison with the videofluoroscopic swallow study (VFSS), the gold standard, the V-VST detects aspiration with a sensitivity of 88.2% and specificity of 71.4%, whilst the CCT detects silent aspiration with sensitivity and specificity indexes of 19% and 71%, respectively. In conclusion, the V-VST is low in cost, easy to use and very sensitive, meeting the requirements of oropharyngeal dysphagia and aspiration screening test in subacute stroke; whilst the low sensitivity of the CCT using 1.0% (weight by volume) does not support its use as standalone tool to screen for silent aspiration in stroke patients. In addition, breaking results of a clinical trial aimed to determine effectiveness of two new therapeutic techniques, neuromuscular electrical stimulation (NMES) and inspiratory and expiratory muscle training (IEMT), are discussed. Patients were randomly assigned to standard swallow therapy (SST), IEMT and SST, NMES and SST. Dysphagia was assessed with the V-VST and VFSS, and respiratory muscle strength parameters were also recorded. The combination of IEMT or NMES to the SST was associated with significantly improved respiratory strength and better pharyngeal security. This study provides new evidences on emerging strategies to manage dysphagia