Variabilidad de los niveles de hemoglobina en pacientes tratados con agentes estimulantes de la eritropoyesis en pre-diálisis

Abstract

La variabilidad de los niveles de hemoglobina (Hb) está relacionada con la mortalidad y la morbilidad en los pacientes en hemodiálisis tratados con agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE). La evidencia científica sobre los efectos de la variabilidad de Hb en los pacientes en prediálisis tratados con AEE es escasa e incompleta.

OBJETIVOS: El objetivo principal de este estudio es determinar la influencia de la variabilidad de los niveles Hb con la mortalidad y la morbilidad de los pacientes. Los objetivos secundarios son: determinar la correlación de los métodos de determinación de la variabilidad (desviación estándar (DE) de Hb, desviación estándar residual (DE residual) de Hb, niveles fuera del objetivo de Hb 10-12,5g/dL), la influencia de las variables demográficas, hematológicas, bioquímicas, farmacológicas y de la comorbilidad con la variabilidad.

METODOLOGÍA: Estudio observacional prospectivo realizado en el Hospital Universitari Germans Trias i Pujol que incluyó 229 pacientes con enfermedad renal crónica tratados con AEE en prediálisis. Los criterios de exclusión fueron: pacientes con cambios de tratamiento durante 6 meses previos, estadios I y II, trasplante renal, talasemia, déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y pacientes con menos de 3 determinaciones de Hb. El periodo de observación fue de 18 meses.

RESULTADOS: De los 229 pacientes, 109 eran mujeres (47,6%), con una edad media de 70,44 años (25-94) y un IMC de 28,29Kg/m2 (16,40-46,86).El 34% tenía un estadio III, el 52% estadio IV y el 14% estadio V. Veintitrés pacientes se trataron con eritropoyetina beta,149 con darbepoetina alfa y 57 con CERA. Solo el 24% y el 29,3% de los pacientes mantuvieron 4 ó 3 determinaciones de Hb en el objetivo. Los métodos para determinar la variabilidad se correlacionaron entre sí (p=0,000). No se pudo demostrar su influencia sobre la mortalidad (p=0,569). Se obtuvo un incremento de los índices de hospitalización (p=0,05) y del número de días de estancia (5 días aproximadamente). El deterioro de la función renal también fue mayor en los pacientes con mayor variabilidad (p=0,05). Los niveles séricos de calcio DE, urato DE, fibrinógeno, albúmina y ferritina se relacionaron con la variabilidad (p≤0,05). El intervalo prolongado de administración de los AEE se relacionó con una menor variabilidad (p=0,001). La administración concomitante de IECA, antirretrovirales y citostáticos aumentó la variabilidad (p≤0,05). Solo la enfermedad cerebro vascular, las hemorragias y las transfusiones afectaron la variabilidad (p≤0,05).

CONCLUSIONES: La variabilidad de Hb aumenta la morbilidad de los pacientes tratados con AEE en prediálisis (hospitalización y deterioro renal). La pauta de los AEE y cierta medicación concomitante puede afectar la variabilidad de los niveles de Hb.

Hemoglobin (Hb) variability is related with mortality and morbidity in hemodialysis patients treated with erythropoietic agents (EA). Evidence of possible effects of Hb variability in pre-dialysis patients is scarce and incomplete.

Objectives: The primary endpoint of this study is to determine the influence of Hb variability with mortality and morbidity of patients. Secondary endpoints are to determine the correlation of methods used to determine Hb variability (Hb standard deviation (SD), Hb residual SD, Hb levels out target 10-12,5g/dL) and the influence of demographic, biochemistry, hematological, and pharmacological variables and co morbidities over Hb variability.

Methods: This observational and prospective study carried out in University Hospital Germans Trias i Pujol (Badalona, Spain) included 229 chronic kidney disease (CKD) patients treated with EA in pre-dialysis. Exclusion criteria were: patients with any change in EA treatment during previous 6 months, CKD stages I and II, renal transplantation, thalassemia, glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency, and patients with less than 3 Hb determinations. Observation period was 18 months.

Results: Out 229, 109 (47,6%) were females, with 70.44 years of median age (range 25-94),median BMI of 28.29 kg/m2(range 16.40-46.86), with 34% , 52% and 14% of CKD stages III, IV and V respectively.23 patients were treated with EPO beta, 149 with darbepoetina alpha and 57 with CERA. Only 24% and 29.3% of patients achieved 4 or 3 Hb determinations on target (10-12,5g/dL). Methods for Hb variability determination were correlated (p=0.000). No Hb variability correlation with mortality were found (p=0.569. An increase of hospitalization rate was obtained (p=0.05) and with a longer inpatient stay (5 days). Also renal function decline was higher in patients with high Hb variability (p=0.05). Plasma levels of calcium SD, urate SD, fibrinogen, albumin and ferritin were correlated with Hb variability (p≤0.05). More prolonged EA administration were related with less Hb variability ( p=0.001) and concomitant administration of ACEI, antiretrovirals and cytostatics increase Hb variability (p≤0.05). Only cerebral vascular disease, bleeding and transfusions were affected Hb variability (p≤0.05).

Conclusions: In pre-dyalisis EA treated patients, high Hb variability increase morbidity (hospitalization and renal function decline). Therapeutic regime of EA and concomitant medication as ACEI, antiretrovirals and cytostatics may affect Hb variability.