Factores asociados al fallo de implantación: factor embrionario en edad materna avanzada

Abstract

Debido al creciente retraso en la edad de la maternidad, existe un mayor uso de las técnicas de reproducción asistida por mujeres de edad avanzada. Este colectivo de pacientes se enfrenta a dos principales limitaciones: la baja respuesta a la estimulación ovárica y las bajas tasas de implantación. La primera hipótesis del trabajo establece que es posible identificar parámetros que permitan discriminar aquellas parejas en las que puede ser eficiente realizar un ciclo de FIV con gametos propios de aquellas en las que debemos plantear recurrir directamente a ovocitos donados. Para ello se analizan, de forma retrospectiva, 6348 ciclos de Fecundación In Vitro y 1522 ciclos de criotransferencias, resultantes de los ciclos en fresco, realizados a 4570 mujeres de ≥38 años entre 2000-2013. Se ha desarrollado un modelo predictivo de tasa acumulada de nacido vivo en función de la edad y el número de ovocitos recuperados que permite individualizar el pronóstico y asesorar a las pacientes con datos objetivos: a partir de los 44 años, la tasa acumulada de nacido vivo, independientemente de la respuesta ovárica, no alcanza el 3% y, por tanto, la recomendación sería el uso de ovocitos donados, mientras que para el resto de franjas etáreas, el asesoramiento se hará en función de la edad y la respuesta ovárica esperada. La tasa de nacido vivo por transferencia fue: 25.9% en 38-39 años, 17% en 40-41 años, 9% en 42-43 años y 1.7 en ≥ 44 años. Las tasas acumuladas de nacido vivo, considerando el ciclo en fresco y las criotransferencias, fueron: 23.8% a los 38-39 años, 15.8% a los 40-41 años, 6.6% a los 42-43 años y 1.2% a partir de los 44 años. La criopreservación de embriones excedentes aumentó significativamente la tasa de nacido vivo en fresco pero el beneficio de las criotransferencias en sí mismas fue limitado. La segunda hipótesis establece que, si la aneuploidía es la principal causa del fallo de implantación, el cribado de aneuploidías preimplantacional, con las nuevas tecnologías de estudio completo de los 24 cromosomas, debería mejorar los resultados por transferencia en mujeres de edad reproductiva avanzada. Se analizan retrospectivamente 142 ciclos realizados a mujeres ≥ 38 años entre 2011-2014. Si bien el reducido tamaño muestral obliga a ser cautos con las interpretaciones, se observa un beneficio en relación a las tasas de nacido vivo por transferencia, que fueron: 43.3% en 38-39 años, 51.8% en 40-41 años y 50% a partir de los 42 años. No obstante, la tasa de transferencia a partir de los 44 años no llega al 12% por lo que, en esta franja de edad el beneficio se limita a la prevención de fallos de implantación y abortos.

There is a continous trend towards childbearing delay. This situation leads to an increased use of assisted reproductive technologies in advanced reproductive aged women. The main limiting factors that women of advanced reprodutive age have to face when undergoing In Vitro Fertilization (IVF) are: low ovarian response and decreased implantation rates. The first hypothesis stablishes that: it is possible to identify parameters that allow to distinguish between those patients in which IVF with own oocytes is still efficient and those in which oocyte donation should be our first recommendation. In the first part of this study, we rerospectively analyzed 6348 IVF cycles and 1522 subsequent frozen embryo cycles, performed in 4570 women of ≥38 years between 2000-2013. We built a predictive model of cumulative live birth rate according to age and oocyte yield that allows individualized, data-driven counselling: patients of 44 years and over, would never reach a 3% cumulative live birth rate irrespective of the number of oocytes retrieved, so oocyte donation should be the recommended strategy. For the other age groups, patients should be counselled according to their age and expeced ovarian response. Live birth rate per embryo transfer was: 25.9% at 38-39 years, 17% at 40-41 years, 9% at 42-43 years and 1.7 at ≥ 44 years. Cumulative live birth rates, considering fresh and frozen embryo transfers, were: 23.8% at 38-39 years, 15.8% at 40-41 years, 6.6% at 42-43 years and 1.2% from 44 onwards. Cryopreservation significantly increased live birth rates in the fresh cycle but the extra benefit of the frozen embryo tranfers was limited. The second hypothesis establishes that, if aneuploidy is the main reason of implantation failure, preimplantational genetic screening (PGS) should with whole chromosome analysis should improve results, in a per transfer basis, in women of advanced reproductive age. A retrospective analysis of 142 PGS cycles performed in women ≥ 38 years was carried out. Reduced sample size leads to extreme caution when interpreting results; nevertheless, a benefit was observed regarding live birth rates per embryo transfer: 43.3% at 38-39 years, 51.8% at 40-41 years and 50% from 42 onwards. The probability of reaching embryo transfer from 44 years and behond did not reach 12% and, therefore, the main benefit of this strategy at this age is prevention of implantation failures and of miscarriages.