Factors de risc clínics, fisiopatològics i topogràfics associats a disfàgia orofaríngia en pacients amb ictus

Abstract

Antecedents. La incidència i la història natural de la Disfàgia Orofaríngea (DO) post-ictus no es coneixen atès que hi ha molta variabilitat entre els estudis pel que fa als criteris de selecció de pacients, els mètodes diagnòstics de la disfàgia i la fase de la malaltia que s’estudia. Tot i la gravetat de les complicacions a què s’associa, la DO post-ictus és un trastorn infradiagnosticat i molt poc tractat. Objectius. Determinar la incidència, els factors de risc i les complicacions associats a la DO en pacients que han patit un ictus. Mètodes. Estudi prospectiu observacional en el que hem inclòs 403 pacients consecutius amb ictus agut admesos en un hospital general. Hem utilitzat un test clínic validat, el Test Volum- Viscositat (V-VST), per diagnosticar la DO post-ictus. Hem recopilat dades sociodemogràfiques, escales de valoració de l’estat funcional i variables clíniques sobre l’ictus per tal d’avaluar els factors de risc per presentar DO. També hem avaluat a l’alta i als tres mesos diverses escales funcionals i nutricionals, la mortalitat, les complicacions, l’estada hospitalària i els reingressos per tal d’analitzar la influència de la DO en aquestes variables. Finalment, hem realitzat una anàlisi multivariant de regressió logística per determinar els factors de risc per DO a l’ingrés i per cada variable pronòstica. Resultats. La incidència de DO a l’ingrés ha estat del 45,06 %. Els resultats de l’anàlisi multivariant mostren que els factors de risc independents per presentar DO són els següents: l’edat, el valor NIHSS > 6, el volum de la lesió i l’antecedent d’haver presentat un ictus prèviament. Pel que fa a les variables pronòstiques, a l’alta hem observat que la DO és factor de risc independent per no retornar a domicili a l’alta, de mortalitat intrahospitalària i augmenta significativament l’estada mitjana. També hem vist que està clarament associada a complicacions sistèmiques (especialment infeccions respiratòries) i a complicacions neurològiques durant l’ingrés, però està gairebé sempre associada a d’altres factors pronòstics (com la gravetat de l‘ictus i el volum de la lesió). Durant el primer trimestre hem demostrat que la DO és factor de risc independent de mortalitat amb una HR de 4,7, i de pitjor estat funcional als 3 mesos. Les infeccions respiratòries també són un factor de risc independent de mortalitat durant el primer trimestre amb una HR de 3,8. En canvi, tot i que assoleixen una significació estadística com a factors independents de mortalitat als 3 mesos, el risc de mort associat a l’mRs (0,2) i al volum de la lesió (1,005) són molt més baixos que el risc de mort associat a DO o a infecció respiratòria. La DO està clarament associada a complicacions infeccioses respiratòries i a institucionalització durant el primer trimestre, però gairebé sempre està associada a d’altres factors que prenen significació a l’anàlisi multivariant en contra de la DO. Conclusions. La incidència de DO post-ictus és elevada, s’associa a l’edat, a la gravetat de l’ictus i a diverses característiques clíniques. A més, té un important impacte en l’estada, en les complicacions intrahospitalàries, en el pronòstic a l’alta, en l’estat funcional i en la mortalitat durant el primer trimestre. Els nostres resultats suggereixen que l’aplicació de programes de cribratge sistemàtic i tractament precoç de la DO podria millorar significativament el pronòstic dels pacients amb ictus.

Background. The incidence and the natural history of post-stroke oropharyngeal dysphagia (OD) are not fully understood nowadays. This is partly due to variability between studies regarding the selection criteria of patients, diagnostic methods of dysphagia and time over which the patient is evaluated. Despite the severity of associated complications, post-stroke OD is underdiagnosed and undertreated. Objectives. To determine the incidence, risk factors and complications associated with poststroke OD. Methods. We performed a prospective observational study on 403 consecutive patients with acute stroke admitted to a general hospital. We used a validated clinical test, the Volume-Viscosity Test (V-VST), to diagnose post-stroke OD. We collected demographic data, functional status and clinical variables of stroke in order to assess risk factors for presenting OD. Then, on discharge and at three months, we evaluated functional scores and nutritional status, mortality, respiratory infection, the length of hospital stay and readmissions to analyse the influence of OD on these variables. We conducted a multivariate logistic regression analysis to determine the risk factors for OD on admission and for each outcome variable. Results. The incidence of OD on admission was 45.06%. The results of the multivariate analysis showed that independent risk factors for OD were age, Nationale Institute Stroke Scale (NIHSS) >6, the volume of the lesion and prior stroke. As outcome variables, we observed that, on discharge, OD was an independent risk factor for not returning home, for high mortality risk and significantly increased hospital stay. We also found that it was clearly associated with systemic complications (especially respiratory infections) and neurological complications during hospitalization but usually associated with other prognostic factors (such as the severity of the stroke and the volume of the injury). During the first three months post-stroke, we demonstrated that OD was an independent risk factor of mortality with a Hazard Ratio (HR) of 4.7 and of worse functional status. Respiratory infections were also an independent risk factor of mortality during the first three months with an HR of 3.8. However, risk of death associated with the modified Rankin Scale (mRS) (0.2) and the volume of the lesion (1,005) were also statistically significant independent factors of mortality at 3 months, but at much lower rates than the risk of death associated with OD or respiratory infection. Conclusions. The incidence of OD post-stroke is high and is associated with age, stroke severity and various clinical variables, and has a significant impact on length of stay, in-hospital complications and outcome at discharge and on functional status and mortality during the first three months. Our results suggest that the implementation of systematic screening programs and early management of OD could significantly improve the outcome of post-stroke patients with OD.