Prevenció de la gestació múltiple en un programa de donació d’oòcits

Abstract

La gestació múltiple està considerada una complicació de les Tècniques de Reproducció Assistida, especialment significativa en programes de Donació d’Oòcits (DO). No obstant, hi ha pocs autors que hagin avaluat el problema i establert els criteris a aplicar per a reduir-la.

Els objectius d’aquesta tesi van incloure: 1) Descriure la incidència de les complicacions obstètriques i perinatals en els embarassos únics i múltiples, així com l' impacte addicional de l'edat de les receptores; 2) Analitzar els factors associats a l’embaràs múltiple en el programa de DO; 3) Avaluar les taxes acumulades (cicles de transferència d’embrions en fresc més cicles de transferència d’ embrions criopreservats) d'embaràs i nascut viu en els cicles de DO on s'havia realitzat la transferència selectiva d’un embrió (TES-1), en comparació amb els cicles amb transferència selectiva de dos embrions (TES-2); 4) Avaluar els resultats de l’aplicació del canvi d’estratègia de transferència embrionària de dos embrions cap a un embrió en el nostre programa de DO.

Pel primer objectiu es va dur a terme mitjançant un estudi retrospectiu observacional de 225 gestacions úniques, 113 múltiples i 447 nens nascuts, on el cicle de recepció, l’embaràs i el part es controlaren en el nostre centre. Els resultats demostraven que, en les gestacions múltiples de DO, existia una major incidència de complicacions obstètriques (preeclàmpsia, ruptura prematura de membranes, cesàries i part preterme) i perinatals (baix pes al néixer, ingrés en cures intensives i mortalitat perinatal) que en les gestacions úniques. L’edat (≥40 anys) incrementava la incidència de diabetis gestacional i de cesàries.

Pel segon objectiu, es va dur a terme un estudi retrospectiu de 945 cicles de recepció on s’havien transferit dos embrions (dia +2). Entre les variables estudiades, la qualitat embrionària va ser l’únic factor associat a la gestació múltiple. El risc de gestació múltiple era el doble si es transferien dos embrions òptims que dos no òptims.

El tercer objectiu es va desenvolupar a través de tres estudis on es varen avaluar les taxes acumulades de gestació i nascut viu: i) un estudi retrospectiu per comparar els resultats de 1073 cicles TES-2 en dia+2, versus 66 cicles amb TES-1; ii) un segon estudi prospectiu aleatoritzat, que comparà els resultats de 34 cicles de TES-1 i 31 de TES-2 quan es disposava de mínim 5 embrions amb almenys 2 d’òptima qualitat en dia +3; iii) un estudi prospectiu analític aplicant els criteris establerts en la pràctica clínica per aconsellar TES-1 i que inclogué 297 cicles de TES-1 i 203 de TES-2. Es va concloure que en receptores de bon pronòstic, les taxes acumulades d’embaràs i nascut viu eren similars en les dues estratègies. No obstant, tot i que amb la transferència d’un embrió es reduïa la taxa de múltiples, es necessitava més temps per aconseguir la mateixa taxa d’èxit.

Pel darrer objectiu, es va analitzar de forma retrospectiva la transferència d’un embrió en el període 2004-2014. Es va posar de manifest que la implementació de criteris mèdics i embriològics havia suposat un increment de transferència d’un embrió de 2.6% a 43.1%, amb una reducció de la taxa de gestació múltiple del 30% al 22.5% i sense una reducció clínicament rellevant de la taxa de gestació i nascut viu.

Els resultats varen demostrar que, aplicant criteris mèdics i embriològics per transferir un embrió, s’aconseguia augmentar el percentatge de transferències úniques i reduir la taxa de gestació múltiple sense que es veiessin afectades les taxes acumulades de gestació i nascut viu. Tot i així, es necessitava més temps per aconseguir la mateixa taxa de gestació.

Multiple pregnancy is regarded as a complication of assisted reproductive technologies, especially significant in oocyte donation programmes (OD). However, few authors have assessed this issue or established criteria to reduce it. The objectives of this thesis were 1) to describe the incidence of obstetric and perinatal complications in single and multiple pregnancies, as well as the additional impact of recipient age; 2) to analyse the main factors associated with multiple pregnancy in the OD programme; 3) to assess the cumulative (fresh embryo transfer cycles plus frozen-thawed embryo transfer cycles) pregnancy and live birth rates in OD cycles with elective single embryo transfer (SET) compared with elective double-embryo transfer (DET); 4) to evaluate the results of implementing a strategy shift from transferring two embryos to transferring one in our OD programme. The first objective was accomplished through a retrospective observational study of 225 singleton pregnancies, 113 multiple and 447 live births, in which the reception cycle, pregnancy follow-up and labour were performed at our centre. The results showed that in multiple pregnancies from OD there was a higher incidence of obstetric (preeclampsia, premature rupture of membranes, caesarean sections and preterm delivery) and perinatal (low birth weight, admissions to the intensive care unit and perinatal mortality) complications than in singleton pregnancies. The incidence of gestational diabetes and caesarean section increased with age (≥40 years). For the second objective, a retrospective study of 945 reception cycles in which two embryos had been transferred (on day 2) was carried out. Among the variables analysed, embryo quality was the only associated factor. The risk of multiple gestation was twofold when two good-quality embryos were transferred compared with two non-good-quality embryos.

The third objective was developed through three studies that evaluated the cumulative pregnancy and live birth rates: i) a retrospective study to compare the outcomes of 1073 cycles in which DET was performed on day 2, with 66 SET cycles; ii) a randomised prospective study comparing the results of 34 SET cycles with 31 DET cycles when there were a minimum of 5 embryos available with at least 2 good-quality embryos on day 3; iii) an analytic prospective study, with the application of the criteria established in clinical practice for the purpose of recommending SET, which included 297 SET and 203 DET cycles. We concluded that in good-prognosis recipients, cumulative pregnancy and live birth rates are similar in both strategies. However, although the multiple pregnancy rate was lower in SET, the time needed to achieve the same success rate was higher.

For the last objective, we retrospectively analysed single-embryo transfers from 2004 until 2014. This analysis revealed that the application of medical and embryologic criteria led to an increase in single-embryo transfers from 2.6% to 43.1%, with a decrease in multiple pregnancy rates from 30% to 22.5%, without a clinically relevant reduction in the pregnancy and live birth rates.

These results show that by applying medical and embryologic criteria to transfer one embryo, it is possible to increase the percentage of single-embryo transfers and reduce the multiple gestation rate without affecting the cumulative pregnancy and live birth rates. However, the time to pregnancy is higher when one embryo is transferred.