Diabetes mellitus tipo 2 e hiperfiltración glomerular: evolución función renal, cardiovascular y mortalidad a muy largo plazo

Abstract

Introducción: Aproximadamente el 24-40 % de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) desarrollan daño renal. La hiperfiltración glomerular juega un papel central en la patogénesis y progresión de la enfermedad renal. Aunque hay estudios que sugieren que aumenta el riesgo de deterioro de la función renal o de progresión de la albuminuria, otros no lo confirman. Nuestro objetivo fue evaluar la progresión de la nefropatía diabética y la aparición de nuevos episodios cardiovasculares (ECV) o muerte a largo plazo en relación a la determinación isotópica del filtrado glomerular (FG-i) y la excreción urinaria de albúmina (EUA) en pacientes con DMT2 sin ECV con tratamiento intensivo de los factores de riesgo renal y cardiovascular. Métodos: Estudio prospectivo unicéntrico de 201 pacientes con DMT2, EUA y sin ECV previos que iniciaron un tratamiento intensivo. El seguimiento fue 17,2 ± 6,5 años. Se realizaron determinaciones del FG-i usando 125I-iotalamato. Resultados: Los pacientes fueron divididos en tres grupos según la función renal al final del seguimiento: 167 (85,6%) tenían función renal estable, 16 (8,2%) doblaron la creatinina, y 12 (6,2%) requirieron tratamiento renal sustitutivo. Se observaron diferencias significativas entre los tres grupos respecto a los años de duración de la DMT2 basal (p=0,008), los años de seguimiento (p=0,002), la presión arterial sistólica (p=0,006), la creatinina sérica (p < 0,0001), el FG-i (p < 0,0001) y la EUA (p < 0,0001) basal. Las pendientes de evolución de la función renal: -1.55 mL/min/1.73m2/año en pacientes estables, -2.49 mL/min/1.73m2/año en los que doblaron la creatinina y -8.16 mL/min/1.73m2/año en los que requirieron tratamiento renal sustitutivo. La aparición de nuevos ECV se produjo en 93 pacientes (47,7%). Se detectaron diferencias significativas en el índice de masa corporal (p=0,026) y casi significativas en la presión arterial sistólica (p=0,087), el colesterol total (p=0,064) y el colesterol LDL (p=0,058). Los factores independientes de presentar un ECV fueron: la mayor edad, la EUA > 30 mg/24h y mayor presión arterial sistólica. La presentación de exitus fue en 89 pacientes (45,9%). Se observaron diferencias significativas en la edad de los pacientes (p < 0,0001), los años totales de evolución de la DMT2 (p < 0,0001), los años de seguimiento (p <0,0001), la presión arterial sistólica (p < 0,0001) y la diastólica (p=0,019), el índice de masa corporal (p=0,025), los triglicéridos (p=0,020), y el FG-i (p=0,014) y casi significativas en el colesterol total (p=0,074) y el colesterol LDL (p=0,088). Los factores independientes de presentar exitus fueron: la mayor edad, la EUA > 30 mg/24h y triglicéridos más elevados. En los tres casos del análisis de supervivencia de presentar un episodio renal, un ECV o exitus, se mostró que los pacientes con hiperfiltración con cualquier nivel de EUA y los que tenían un FG-i < 120 mL/min/1,73m2 con EUA < 30 mg/24h tenían menos episodios que los que tenían FG-i < 120 mL/min/1,73m2 con EUA > 30 mg/24h. Conclusión: Los pacientes con DMT2, EUA, sin ECV y con hiperfiltración glomerular al inicio del estudio, tratados de forma intensiva todos los factores de riesgo cardiovasculares y renales, mostraron una evolución más lenta o estable de la función renal, una menor presentación de ECV y de exitus, que los pacientes con filtrado glomerular isotópico inferior a 120 mL/min/1,73m2, en más de 17 años de seguimiento y coincidiendo con la temprana iniciación de un tratamiento intensivo.

Background: Approximately 24-40% of patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM) develop kidney damage. Glomerular hyperfiltration plays a central role in the pathogenesis and progression of kidney disease. Although some studies suggest that glomerular hyperfiltration increases the risk of impaired renal function or progression of albuminuria, others do not confirm. Our objective was to evaluate the progression of diabetic nephropathy and the new cardiovascular events (CVD) or death in a long-term by isotopic determination of glomerular filtration rate (GFR-i) and urinary albumin excretion (UAE) in patients with T2DM without CVD with intensive treatment of renal factors and cardiovascular risk. Methods: This was a single-center, prospective study of 201 patients with T2DM, UAE and without CVD who started intensive treatment. The follow-up was 17.2 ± 6.5 years. We performed periodic determinations of GFR-i using 125I-iothalamate. Results: Patients were divided into three groups according to renal function at the end of the follow-up: 167 (85.6%) had stable renal function, 16 (8.2%) doubled creatinine, and 12 (6.2%) required renal replacement therapy. Significant differences between the three groups with respect to duration of T2DM at baseline (p=0.008), years of follow-up in the study (p=0.002), systolic blood pressure (p=0.006), serum creatinina (p < 0.0001), GFR-i (p < 0.0001), and UAE (p < 0.0001) at baseline were observed. Renal function evolution slopes were: -1.55 mL/min/1.73m2/year in patients with stable creatinine, -2.49 mL/min/1.73m2/year in those with doubled creatinine, and -8.16 mL/min/1.73m2/year in those requiring renal replacement therapy. News CVD were presented in 93 patients (47.7%). Significant differences in body mass index (p = 0.026), almost significant in systolic blood pressure (p = 0.087), total cholesterol (p = 0.064) and LDL cholesterol (p = 0.058) were detected. The independent factors of CVD were: older age, UAE > 30 mg / 24h and higher systolic blood pressure. Death was presenting in 89 patients (45.9%). Significant differences in the age (p < 0.0001), total years of evolution of T2DM (p <0.0001), years of follow-up (p <0.0001), systolic blood pressure (p < 0.0001) and diastolic (p=0.019), the body mass index (p=0.025), triglycerides (p=0.020) and GFR-i (p=0.014) and almost significant at the total cholesterol (p = 0.074) and LDL cholesterol (p = 0.088) were observed. Independent factors by death were: older age, UAE > 30 mg / 24h and high levels of triglycerides. In all three cases, the survival analysis of the presentation of a kidney episode, a new CVD, or death, showed that patients with glomerular hyperfiltration with any level of UAE and patients with GFR-i < 120mL/min/1.73m2 with UAE < 30 mg/24h had fewer episodes than those with GFR-i < 120 mL/min/1.73m2 with UAE > 30 mg/24h. Conclusion: Patients with T2DM, UAE, without CVD and glomerular hyperfiltration at baseline treated intensively all factors of cardiovascular and renal risk, showed a slower or stable evolution of renal function, lower CVD and death, that patients with isotopic GFR less than 120 mL / min / 1.73m2, in over 17 years of follow-up, concurrently with early initiation of intensive treatment.