Influencia del tratamiento previo con beta-bloqueantes no selectivos en el pronóstico de la hemorragia por varices esofágicas en pacientes con cirrosis hepática

Abstract

La hemorragia por rotura de varices esofágicas es una complicación frecuente y grave de la hipertensión portal y la principal causa de muerte en pacientes con cirrosis hepática. El uso generalizado de la profilaxis con beta-bloqueantes no selectivos (BBNS) hace que un número creciente de pacientes con cirrosis experimenten episodios de hemorragia por varices, durante el uso de BBNS. Los efectos hemodinámicos de los BBNS en la reducción del gasto cardiaco podrían interferir con los mecanismos homeostáticos durante la hipovolemia causando dificultades en la resucitación del paciente. Hasta la fecha, se desconoce si el hecho de sangrar durante el uso de profilaxis con BBNS tiene algún impacto en el pronóstico a corto plazo de estos pacientes. Además este sub-grupo de pacientes son por definición, "clínicamente no respondedores" al tratamiento con BBNS. La recomendación actual para la prevención de nuevas hemorragias en pacientes que sangran durante el uso de BBNS es mantener los BBNS y añadir ligadura endoscópica. Sin embargo, estos pacientes han sido excluidos sistemáticamente en la mayoría de los ensayos que evalúan los tratamientos estándar actuales para la prevención de la recidiva de hemorragia. La respuesta terapéutica y el pronóstico de estos pacientes nunca han sido específicamente evaluados.

El primer estudio que compone esta tesis doctoral evalúa la respuesta a la profilaxis secundaria combinada (BBNS +LEB) y el pronóstico a largo plazo de pacientes que sobreviven a la primera hemorragia por varices, desarrollada bajo tratamiento profiláctico con BBNS. El segundo estudio evalúa si el estar bajo tratamiento beta-bloqueante modifica el pronóstico a corto plazo de la hemorragia variceal aguda.

RESULTADOS:

Estudio 1: La incidencia acumulada de recidiva hemorrágica a los 2 años fue del

BBNS (HR=2.37 (CI:1.10-5.11),p=0.03) y bilirrubina fueron los factores independientes asociados con el riesgo de recidiva hemorrágica. La probabilidad de supervivencia fue menor en el grupo BBNS comparado con el grupo control (66% vs 88%) respectivamente, p=0.02. El tratamiento previo con BBNS (HR ajustado: 4.24; 95% CI, 1.31-13.71; p=0.01) y la insuficiencia hepática más avanzada (Child-Pugh) fueron predictores independientes en el análisis multivariado.

Estudio 2: El fracaso de tratamiento a los 5 días ocurrió en 29 pacientes (20%) sin diferencia entre los dos grupos (14% en BBNS vs. 24% en controles; p = 0.27). En el análisis multivariado, controlado por el propensity score y la puntuación de MELD el OR ajustado del BBNS fue 2.46; 95% CI: 0.53-11.37; p=0.25. Además, una insuficiencia hepática más avanzada (MELD) fue un factor predictivo independiente asociado al evento (OR: 1.13; 95% CI: 1.01-1.26; p=0.03).

La probabilidad de supervivencia a las 6 semanas fue del 96% en el grupo BBNS y del 82% en el grupo control (p=0.02). En el análisis multivarido el OR del BBNS ajustado por el propensity score y la puntuación de MELD fue de 0.38; 95% CI: 0.05— 2.63; p=0.32, demostrando un efecto no significativo.

La insuficiencia hepática más avanzada (MELD) fue un factor de riesgo independiente asociado a la mortalidad (OR: 1.29; 95% CI: 1.12-1.49; p < 0.01).

CONCLUSIONES: Los pacientes con cirrosis hepática que experimentan una hemorragia aguda por varices esofágicas durante el uso de beta-bloqueantes no selectivos tienen mayor riesgo de recidiva hemorrágica a pesar de ser tratados con la terapia combinada (BBNS+/- MNIS + ligadura endoscópica con bandas) recomendada actualmente. Además, tienen menor probabilidad de supervivencia a largo plazo.

El tratamiento previo con beta-bloqueantes no selectivos no es un factor predictivo de riesgo asociado al fracaso de tratamiento, recidiva precoz o la mortalidad relacionada con el episodio agudo de hemorragia aguda por varices esofágicas.

Patients who have their first episode of acute variceal bleeding (AVB) despite primary prophylaxis with a nonselective B-blocker (NSBB) receive additional treatment by endoscopic band ligation (EBL) to prevent further bleeding. However, little is known about their long-term outcomes. Furthermore, the impact of NSBB on prognosis of AVB is unknown. We assessed whether the results of currently recommended secondary prophylaxis in patients who first bled while on B-blockers are different from those obtained in patients who were not receiving primary prophylaxis at the time of the first variceal bleeding. We also assessed the effect of being on prophylactic therapy with NSBB on 5-day failure and 6-week mortality of cirrhotic patients admitted with AVB.

RESULTS: First study: 89 consecutive patients with cirrhosis were included. 34 were receiving primary prophylaxis with NSBBs, whereas 55 were not receiving NSBBs (controls). After 2 years, a greater proportion of patients who had their first episode of bleeding while on NSBBs had further bleeding, compared with controls (48% vs 24%; P =0.01). Prophylaxis with NSBBs and serum levels of bilirubin were independent predictors of rebleeding. Liver transplantation—free survival was lower in the group that was taking NSBBs (66% vs 88% for controls; P = 0 .02). Prophylaxis with NSBBs and Child—Pugh class were independently associated with liver transplantation—free survival. Second study: 142 patients were included: 49 patients were receiving prophylactic therapy with NSBB and 93 patients were not (controls). 5-day failure occurred in 20% of patients (14% in NSBB vs. 24% in controls; p = 0.27). The adjusted OR for 5-day failure under NSBB was 2.46; 95% CI: 0.53-11.37; p=0.25. The probability of survival at 6 weeks was 96% in the NSBB group and 82% in the control group (p=0.02). The NSBB adjusted OR for 6-week mortality was 0.38; 95% CI: 0.05— 2.63; p=0.32.

CONCLUSIONS: Patients who have their first episode of AVB while on primary prophylaxis with NSBB have an increased risk of further bleeding and death, despite adding EBL. Moreover, being under prophylactic NSBB treatment is not a negative prognostic indicator for the short-term survival of cirrhotic patients admitted with AVB.