Factores de riesgo de adquisición de Pseudomonas aeruginosa y comparación de dos estrategias de uso de antibióticos (rotación frente a mezcla) en pacientes críticos: Impacto en la adquisición de microorganismos resistentes y desenlaces clínicos

Abstract

OBJETIVOS: Comparar en una unidad de cuidados intensivos (UCI) una estrategia de rotación de antibióticos antipseudomónicos en ciclos de 6 semanas con una estrategia de mezcla de los mismos antibióticos administrados a cada paciente consecutivo respecto a la adquisición de microorganismos resistentes o potencialmente resistentes (MRPR), al desarrollo de infección por cualquier microorganismo o por MRPR, a la duración de la estancia en la unidad y a la mortalidad. Como objetivo secundario se analizaron los factores de riesgo asociados con la adquisición de P. aeruginosa y sus fenotipos de resistencia.

MÉTODOS: Estudio prospectivo comparativo de dos estrategias de utilización de antibióticos en una UCI médica durante 35 meses. En los periodos de mezclase administró a cada paciente consecutivo una clase distinta de antibióticos (meropenem ceftazidima/piperacilina-tazobactam, y fluorquinolonas). Estos periodos se alternaron con periodos de rotación en los que, a intervalos de 6 semanas, se administró cada una de las clases de antibióticos de forma preferente. Se realizó un cribado sistemático para la detección de MRPR dentro de las 48 h del ingreso y tres veces por semana posteriormente, así como el registro de todas las variables clínicas que pudieran influir en cada desenlace. Los MRPR objeto de estudio fueron: Staphylococcus aureus resistente a meticilina, enterococos resistentes a vancomicina, enterobacterias resistentes a cefalosporinas de tercera generación, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Pseudomonas spp y Acinetobacter baumannii.

RESULTADOS: Un total de 969 pacientes fueron ingresados en la unidad, de los cuales, 409 (42%) se incluyeron en tres periodos de mezcla y 560 (58%) en tres periodos de rotación. El uso global de antipseudomónicos no fue significativamente diferente en ambos grupos (37,5/100 pacientes-día vs. 38,1/100 pacientes-día). Hubo un ligero aumento de adquisición de MRPR durante mezcla, pero perdió significación cuando se excluyeron los casos debidos a un brote exógeno de Burkholderia cepacia (19,3% vs. 15,4%, p=0.1). La adquisición de P. aeruginosa resistente a los antibióticos intervenidos o multirresistente (MDR) fue similar en ambos periodos. No hubo diferencias en cuanto a la proporción de pacientes que adquirió cualquier infección (16,6% vs. 14,5%, p=0,4), cualquier infección por MRPR (5,9% vs. 5,2%, p=0,6), duración de la estancia o mortalidad (13,9 vs. 14,3%, p=0,9). De los 850 pacientes ingresados durante ≥3 días, 68 (8%) eran portadores de P. aeruginosa al ingreso y entre los restantes 782, 104 (13%) adquirió al menos una cepa durante la estancia en la UCI. El análisis multivariado seleccionó el shock al ingreso, la intubación, la nutrición enteral, la nutrición parenteral, la traqueostomía y la presión de colonización >0,43 como factores asociados independientemente con la adquisición de P. aeruginosa mientras que la exposición a fluoroquinolonas durante >3 días fue protectora. La exposición previa a meropenem se asoció independientemente con la resistencia a carbapenems mientras que la exposición previa a amikacina se asoció a resistencia a piperacilina-tazobactam, fluorquinolonas y MDR.

CONCLUSIONES: 1. En UCIs, una estrategia de rotación de antibióticos antipseudo-mónicos en intervalos de 6 semanas es similar a una estrategia de mezcla en términos de adquisición de MRPR, desarrollo de infección, duración de la estancia y mortalidad; 2. Intervalos de uso predominante de los antibióticos antipseudomónicos previamente

descritos en periodos de 6 semanas no se asocian a aumentos significativos en la prevalencia de resistencia a los mismos ni a MDR en P. aeruginosa; 3. En UCIs con una elevada prevalencia de uso de antibióticos, la presión de colonización y la exposición a ciertos procedimientos son más importantes que la exposición antibiótica como determinantes de la adquisición de P. aeruginosa. 4. Meropenem es el antibiótico que se asocia con un mayor riesgo de adquisición de P. aeruginosa resistente a sí mismo.

Objective: To compare the effect of two strategies of antibiotic use (mixing vs. cycling) on the acquisition of resistant microorganisms, infections and other clinical outcomes and to investigate risk factors for the acquisition of Pseudomonas aeruginosa and its resistance phenotypes.

Methods: Prospective cohort study in a medical intensive care unit during 35- months in which a mixing-cycling policy of antipseudomonal beta-lactams (meropenem, ceftazidime/piperacillin-tazobactam) and fluoroquinolones was operative. Nasopharyngeal and rectal swabs and respiratory secretions were obtained within 48h of admission and thrice weekly thereafter. Target microorganisms included methicillin-resistant S. aureus, vancomycin-resistant enterococci, third-generation cephalosporin-resistant Enterobacteriaceae and non-fermenters.

Results: A total of 409 (42%) patients were included in mixing and 560 (58%) in cycling. Overall use of antipseudomonals was not significantly between periods. There was a barely higher acquisition rate of microorganisms during mixing, but this difference lost its significance when the cases due to an exogenous Burkholderia cepacia outbreak were excluded (19.3% vs. 15. %, p=0.1). Acquisition of Pseudomonas aeruginosa resistant to the intervention antibiotics or with multiple-drug resistance was similar. There were no significant differences between mixing and cycling in the proportion of patients acquiring any infection (16.6% vs. 14.5%, p=0.4), any infection due to target microorganisms (5.9% vs. 5.2%, p=0.6), length of stay or mortality (13.9 vs. 14.3%, p=0.9). Out of 850 patients admitted for ≥3 d, 105 (12%) acquired P. aeruginosa. Multivariate analysis selected primary bacteremia on admission, emergency surgery, intubation, enteral nutrition, parenteral nutrition, tracheostomy and colonization pressure >0.43 as independently associated with the acquisition of P. aeruginosa while exposure to fluoroquinolones for >3 days was protective. Prior exposure to carbapenems was independently associated with carbapenem resistance while prior amikacin predicted piperacillin-tazobactam, fluroroquinolone and multiple-drug resistance.

Conclusions: A cycling strategy of antibiotic use with a 6-week cycle duration is similar to mixing in terms of acquisition of resistant microorganisms, infections, length of stay and mortality. In critical care settings with a high rate of antibiotic use, colonization pressure and non-antibiotic exposures may be the crucial factors for P. aeruginosa acquisition while fluoroquinolones may actually decrease it.