Biomarcadores en la nefritis lúpica

Abstract

El daño renalLa afectación renal en el LES es una complicación importante, que aparece aproximadamente en el 40 al 75% de los pacientes, y que se asocia a un curso impredecible y a una morbilidad significativa a corto y a largo plazo. A pesar del tratamiento inicial agresivo, hasta un 25% de los pacientes con nefritis lúpica (NL) progresarán a enfermedad renal crónica (ERC), en parte debido a la dificultad para realizar el diagnóstico e identificación de las recaídas de forma precoz lo que impide el inicio y modificación del tratamiento de forma temprana. En la actualidad, el “Gold Standard” diagnóstico en la NL es la biopsia renal aunque su naturaleza invasiva impide que pueda realizarse de forma seriada, habiendo mostrado, los biomarcadores serológicos tradicionales y las pruebas de laboratorio utilizadas para la valoración de la función renal, una baja fiabilidad. Ambas razones han motivado en los últimos años un interés creciente en la búsqueda de biomarcadores no-invasivos en la NL que puedan utilizarse para predecir la aparición de la enfermedad, monitorizar su evolución y la respuesta al tratamiento. La presente tesis doctoral se ha diseñado con el objetivo de intentar mejorar esta problemática mediante la realización de dos estudios independientes, uno transversal (n=220) y otro longitudinal (n=45), que permitieran determinar en los pacientes con LES el valor predictivoor de los diferentes biomarcadores estudiados en las diferentes situaciones clínicas (brote renal, respuesta completa (RC) tras el tratamiento de la NL, y progresión a ERC), así como el valor pronóstico, y la realización de un estudio comparativo que permitiera la creación de un panel de biomarcadores según su utilidad clínica. En ambos estudios se determinaron los niveles, urinarios y séricos, de NGAL, TWEAK, APRIL, MCP-1 y NRP-1 mediante el uso de kits comerciales de ELISA. Se calculó también la fracción de excreción fraccional para cada uno de ellos en relación a la fracción de excreción de proteínas totales (FE NGAL/FE proteína, FE TWEAK/FE proteína, FE APRIL/FE proteína, FE MCP-1/FE proteína y FE NRP-1 /FE proteína, respectivamente). Se valoró la actividad de la enfermedad global y renal mediante el índice de actividad de la enfermedad del LES 2000, SLEDAIs y rSLEDAIs, respectivamente. Se establecieron también correlaciones con los biomarcadores utilizados de forma habitual en la práctica clínica. Se calcularon la sensibilidad, especificidad y los valores predictivos de cada uno de los biomarcadores para las diferentes situaciones clínicas. En la actualidad, el uso de estos biomarcadores en la NL, en la práctica clínica no está validado aunque los resultados obtenidos en este estudio han confirmado que pueden ser útiles en el manejo de estos enfermos. La determinación urinaria de NRP-1 fue el mejor biomarcador para diferenciar el brote renal del extrarenal, del LES inactivo, y de aquellos pacientes con NL que tras el tratamiento conseguían habían conseguido una respuesta parcial, siendo también el mejor predictor de RC en el momento del diagnóstico. En el estudio longitudinal fue también el mejor biomarcador para predecir brote renal y progresión a IRC. Estos resultados indican que podría ser utilizado como un biomarcador pronóstico y de diagnóstico precoz de brote renal. Durante el seguimiento el ratio FE NGAL/FE Proteína fue el mejor biomarcador para monitorizar la respuesta al tratamiento. A partir de los resultados obtenidos en este estudio se ha registrado una patente sobre la utilidad de la NRP-1 como marcador pronóstico en la NL, proponiéndose finalmente que el uso de un panel de biomarcadores en el diagnóstico y el seguimiento de estos pacientes sería de utilidad en la práctica clínica diaria.

Kidney involvement is a major concern in systemic lupus erythematosus (SLE). Renal disease occurs in ∼40–75% of patients and is associated with an unpredictable course and significant short- and long-term morbidity. Despite initial aggressive therapy, up to 25% of patients with lupus nephritis (LN) will progress to renal chronic disease (CKD), partly as a result of the difficulty in recognizing the onset of the disease and relapses, early enough to establish a prompt treatment able to modify the course of the disease. At present, renal biopsy remains the ‘gold standard’ to diagnose but due to its invasive nature cannot be performed serially. Traditional serological biomarkers, and laboratory tests for kidney function have been proved unreliable. For this reason, in recent years, there has been a growing interest in finding a non-invasive markers of lupus renal disease that could be used to predict the onset of the disease and to monitor its evolution and the response to treatment. The aim of this doctoral thesis is to deepen this topic through two independent studies, a cross-sectional (n = 220) and a longitudinal (n = 45), that allow us to determine in the SLE patients the predictive value of the studied biomarkers in the different clinical situations (renal flare, response complete (RC) following therapy and progression to CKD, as well as the prognostic value of a comparative study that would allow the creation of a panel of biomarkers according to their clinical usefulness. In both studies , serum, and urinary NGAL, TWEAK, APRIL, MCP-1 and NRP-1 levels were measured using commercial ELISA kits. In addition, for each of them, the fractional excretion was also calculated relative to the excretion fraction of total proteins (FE NGAL/FE proteins, FE TWEAK/FE proteins, FE APRIL/FE proteins, FE MCP-1/FE proteins, NRP-1 /FE protein, respectively). Global and renal disease activity was assessed by the SLE disease activity indices, SLEDAI-2K and rSLEDAI, respectively. Correlations between traditional biomarkers as well as the sensitivity, specificity and predictive value of each biomarker for the different clinical situations were determined. Currently, the use of these biomarkers in LN and in the clinical practice is not validated, although the results obtained in this study have confirmed that they can be useful in the management of those patients. The urinary NRP-1 determination was the best biomarker to distinguish renal flare from extrarenal flare, inactive SLE disease and those patients a history of LN that at the time of the study were on partial response after treatment. This biomarker was also the best predictor of RC when measured at diagnosis time. In the longitudinal study NRP-1 was also the best biomarker for predicting renal flare and progression to CKD. These results indicate that it could be used as a prognostic biomarker and for early diagnosis of renal flare. In the follow-up the FE NGAL/FE proteins ratio was the best biomarker for monitoring the treatment response. As a result of the data obtained in this study, we have registered a patent on the utility of the NRP-1 as prognostic marker in NL. Finally, we propose that the use of a panel of biomarkers could be useful for the diagnosis and follow-up of these patients in the daily clinical practice.