Mapeo cerebral en el paciente despierto y tractografía intraoperatoria en las resecciones de tumoraciones cerebrales supratentoriales

Abstract

Introducción Las tumoraciones cerebrales que se encuentran cerca o en áreas elocuentes siguen siendo un importante reto neuroquirúrgico. En la presente tesis doctoral estudiaremos el uso del mapeo cerebral con el paciente despierto y la utilización de la tractografía intraoperatoria para conseguir la máxima resección quirúrgica sin crear nuevos déficits neurológicos permanentes. Material y métodos Estudio prospectivo de las cirugías con el paciente despierto realizadas para la extirpación de tumoraciones supratentoriales que afectan un área elocuente en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Comparación entre el uso de la tractografía intraoperatoria contra no disponer de esta tecnología y su influencia en la técnica quirúrgica. Resultados N= 36 pacientes. 25 varones (69,4%) y 11 mujeres (30,6%). Edad: 53,8 (33-75) años. Tipo de lesión: 19 (52,7%) gliomas de alto grado, 9 (25%) gliomas de bajo grado y 8 (22,3%) metástasis cerebrales. Localización: 12 lesiones frontales; 11 parietales; 6 temporales; 7 insulares. 25 (69,4%) izquierdas y 11 (30,6%) derechas. El volumen medio de las lesiones fue de 31,1 (0,6 – 146,3) cm3. El mapeo cerebral se pudo realizar en todos los pacientes sin presentar ningún caso de mapeo cerebral negativo. Se presentaron 2 complicaciones intraoperatorias [5,6% IC 95% (5,6-18,7%)], ambas crisis epilépticas. El grado de colaboración durante la cirugía fue alto (nota media 7,1/10) y el dolor y ansiedad durante la cirugía bajo (nota media 2,8/10 y 3,2/10 respectivamente). Destaca que en los pacientes con focalidad neurológica previa a la cirugía no recuperada con corticoides la colaboración es significativamente menor y el dolor y ansiedad mayor (p=0.001, p=0.002 y p=0.001 respectivamente). La tractografía intraoperatoria desciende el tiempo quirúrgico una media de 26,1 minutos [IC95% 9,3-43 minutos] (p=0.004). La resección completa se realizó en 23 pacientes [63,9% IC95% 46,2-79,2%]. El factor que más influenciaba en la capacidad de realizar resecciones completas fue el volumen tumoral preoperatorio (Análisis multivariante p=0.015). Tras la intervención quirúrgica 19 (52,7%) pacientes empeoraron su situación neurológica de forma transitoria. En todos los casos hubo recuperación ad integrum con un tiempo medio de recuperación de 79,3 (5-180) días. Conclusiones El mapeo cerebral con el paciente despierto nos permite conseguir resecciones muy amplias sin crear déficits neurológicos permanentes con un grado de confort y seguridad para paciente muy alto. La tractografía intraoperatoria es de utilidad a la hora de realizar la cirugía con el paciente despierto ya que disminuye el tiempo quirúrgico. Este dato es importante ya que a mayor tiempo quirúrgico la capacidad de colaboración del paciente disminuye significativamente.

Introduction Primary brain neoplasm arising in eloquent areas or near them still suppose an important neurosurgical challenge. On the present doctoral thesis, we will study the use of cortical mapping on awake patient surgeries and the assistance of intraoperative tractography to achieve the maximal surgical removal without producing new permanent neurological deficits. Material and methods Prospective study on the awake patient surgeries performed for brain tumor removal affecting eloquent areas at the Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Comparison between the intraoperative tractography assistance versus without and its influence on the surgical technique. Results N= 36 patients. 25 males (69,4%) and 11 females (30,6%). Mean age 53,8 (33-75) yo. Lesion type: 19 (52,7%) high-grade gliomas, 9 (25%) low-grade gliomas y 8 (22,3%) brain metastases. Location: 12 fontal lesions; 11 parietal lesions; 6 temporal lesions; 7 insular lesions. 25 (69,4%) left and 11 (30,6%) right. The mean volume of the lesions was 31,1 (0,6 – 146,3) cm3. Brain mapping, was successfully performed on all patients. Two intraoperative complications appeared [5,6% IC 95% (5,6-18,7%)]. Both were epileptic activity. The degree of collaboration during surgery was high (mean grade 7,1/10) and pain and anxiety during surgery scored low (mean grade 2,8/10 and 3,2/10 respectively). Interestingly enough, on those patients presenting previous neurological deficit which were non-responsive to corticosteroid treatment, collaboration score were lower, and pain and anxiety were higher (p=0.001, p=0.002 y p=0.001 respectively). Intraoperative tractography reduces mean surgical time by 26,1 minutes. [IC95% 9,3-43 minutes] (p=0.004). Complete resection was achieved in 23 patients [63,9% IC95% 46,2-79,2%]. Preoperative tumoral volume was the most significant predictive factor against the ability to perform complete resections. (Multivariant analysis p=0.015). After surgery, a transient worsening of the preoperatively neurological debited was witnessed in 19 patients (52,7%). All patients recovered ad integrum after a mean time of 79,3 (5-180) days. Conclusions Brain cortical mapping on awake patients allow us to achieve larger resections without producing permanent neurological deficits with a high degree of safety and comfort for undergoing patients. Intraoperative tractography is useful when performing awake patient surgeries since it reduces mean operative time. This is important because longer surgery in this kind of patients decrease the capacity to collaborate in the procedure.