Aterosclerosis silente en la diabetes tipo 1 prevalencia y perfil de riesgo

Abstract

El desarrollo de aterosclerosis es más precoz y severo en pacientes con diabetes tipo 1 (DM1), resultando la enfermedad cardiovascular la principal causa de muerte en dicha población. La presencia de complicaciones microvasculares, factores de riesgo cardiovascular (FRCV), o determinadas partículas inflamatorias influyen en el desarrollo de aterosclerosis en la DM1 pero aun no está clara toda la fisiopatología y ésta es compleja. El objetivo de nuestro trabajo fue estudiar la relación entre el control glucémico y los FRCV con la presencia de arteriosclerosis subclínica en un grupo de pacientes con DM1 seguidos desde el diagnóstico, e identificar los potenciales mecanismos implicados en la patogénesis. Se evaluaron 77 pacientes. Se recogieron datos de su historia clínica desde el diagnóstico hasta el estudio. Se realizó un análisis para determinar la HbA1c, marcadores inflamatorios, perfil lipídico y propiedades de las lipoproteínas de alta densidad (HDL), una ecografía doppler para medir el grosor de íntima media (GIM) en los territorios carotídeo, femoral y poplíteo, y una tomografía computarizada multidetectora para determinar lesiones asintomáticas y medir el índice de tejido adiposo epicárdico (iEAT). Resultados: El 60% eran hombres y la media de evolución de la diabetes 22,4 años. La HbA1c media de los primeros 5 años fue 6,37±1,15%, y la global del seguimiento 7,20±0,79%. La prevalencia de FRCV (hipertensión 28,6%, dislipemia 46,8%, tabaquismo 35,1%, obesidad 20,8%) fue comparable a otras poblaciones con DM1. El 32,5% presentaban síndrome metabólico. La prevalencia de complicaciones crónicas (retinopatía 20,8 %, nefropatía 10,4%, neuropatía 15,6% y macroangiopatía 3,9%) fue baja. El 50% de los pacientes no presentaron ninguna lesión coronaria y sólo 2 pacientes lesiones significativas. Los pacientes que presentaron algún grado de lesión eran mayores, más fumadores, sedentarios y presentaron peor control glucémico (7,4±0,8 vs.7,0±0,7%; p=0,047), además presentaron signos de aterosclerosis en otras localizaciones y un mayor iEAT. Se objetivaron diferencias en la composición de las HDL, presentando los pacientes con lesiones unas HDL más pobres en colesterol, más ricas en apolipoproteína A-II y con mayor actividad de LpPLA2 unida a HDL (LpPLA2-HDL). De todos ellos los factores que se asociaron de forma independiente con la presencia de lesiones fueron la edad, el sexo, el tabaco y el %LpPLA2-HDL. Un 10% y un 24% de pacientes presentaron un GIM carotídeo y femoral respectivamente, sugestivo de aterosclerosis precoz. No presentaron diferencias significativas respecto al resto de pacientes. Sí hubo sin embargo, diferencias entre los pacientes con GIM carotídeo por encima del percentil 75 (P75) de nuestra muestra, habiendo más hipertensos y dislipémicos, así como más pacientes con síndrome metabólico en el grupo con GIM carotideo y/o femoral superior al P75. El iEAT medio fue 40,47±22,18 cc/m2superficie corporal. No observamos correlación entre el iEAT y el control glucémico, pero sí entre el iEAT y la edad, el sexo masculino, la presencia de hipertensión, dislipemia y tabaquismo, así como con parámetros relacionados con resistencia a la insulina y síndrome metabólico. Destacamos también la relación entre iEAT y marcadores de inflamación, a mayor iEAT mayores niveles de PCR y leptina y menores de adiponectina. Los pacientes con mayor iEAT presentaron características de las HDL que las hacía menos favorables metabólicamente. Los factores que se relacionaron de forma independiente con el iEAT fueron la edad, la cintura y el contenido de apolipoproteína A-II. Conclusión: En los sujetos con DM1 de larga evolución y buen control glucémico desde el diagnóstico, la prevalencia de complicaciones cardiovasculares clínicas y subclínicas es baja y se relaciona con la presencia de FRCV clásicos, con el exceso de grasa epicárdica y marcadores de la resistencia a la insulina, y alteraciones cualitativas de las HDL relacionadas con la dislipemia aterogénica.

The development of atherosclerosis is early and severe in patients with type 1 diabetes (DM1) and cardiovascular disease is the leading cause of death in this population. The presence of microvascular complications, cardiovascular risk factors, or certain inflammatory particles, influences the development of atherosclerosis in the DM1, nevertheless pathophysiology is complex and partially unknown. The aim of our study was to investigate the relationship between glycemic control and cardiovascular risk factors with the presence of subclinical atherosclerosis in a group of patients with DM1 monitored from the onset of the disease, and to identify potential mechanisms involved in the pathogenesis. 77 patients were evaluated. Medical history data were collected from diagnosis to the time of the study. An analysis to determine the HbA1c, inflammatory markers, lipid profile and high density lipoprotein (HDL) properties, was performed, as well as a doppler ultrasound in order to measure the thickness of intima-media (IMT) in the carotid, femoral and popliteal territory, also a coronary computed tomography (CCT) to determine the presence of asymptomatic lesions and epicardial adipose tissue (iEAT). Results: 60% were men. The mean duration of diabetes was 22.4 years. The HbA1c average of the first 5 years was 6.37±1.15%, and overall monitoring 7.20±0.79%. The prevalence of cardiovascular risk factors (hypertension 28.6%, dyslipidemia 46.8%, active smoking 35.1%, obesity 20.8%) was comparable to other populations with DM1. 32.5% had metabolic syndrome. The prevalence of chronic complications (retinopathy 20.8%, nephropathy 10.4%, neuropathy 15.6%, and macroangiopathy 3.9%) was low. 50% of patients showed no coronary lesion and only 2 patients suffered from significant lesions. Patients who showed any lesion were older, mostly smokers, with sedentary habits and had poorer glycemic control during follow-up (7.4 ±0.8 vs. 7.0 ±0.7%; p =0.047), also presented signs of atherosclerosis in other locations and higher iEAT. Differences were observed in the composition of HDL. Patients with lesions presented a HDL with less cholesterol content, with more A-II apolipoprotein, and with more activity of LpPLA2 linked to HDL (LpPLA2-HDL). The factors independently associated with the presence of lesions were age, sex, smoking habits and % LpPLA2-HDL. 10% and 24% of patients had respectively carotid and femoral GIM suggestive of early atherosclerosis. They showed no significant differences compared to other patients. There were, however, differences between patients with carotid IMT above the 75th percentile (P75) of our sample, they have more hypertension and dyslipidemia. There were more patients with metabolic syndrome in the group with GIM carotid and / or femoral higher than P75. The average of IEAT was 40.47 ± 22.18 cc / m2 body surface. We observed no correlation between the IEAT and glycemic control, but noted relationship between the IEAT and age, male sex, presence of hypertension, dyslipidemia and smoking, as well as parameters related to insulin resistance and metabolic syndrome (waist, BMI, insulin dose, and triglycerides). We emphasize the relationship between IEAT and markers of inflammation. The greater the IEAT, the higher the level of CRP and leptin and the lower the level of adiponectin. Patients with higher IEAT showed characteristics of HDL that made them less metabolically favorable. The factors independently associated with IEAT were age, waist and apolipoprotein A-II content. Conclusion: In subjects with long-standing DM1 and good glycemic control from diagnosis, the prevalence of cardiovascular clinical and subclinical complications is low and related to the presence of classical risk factors, with epicardial fat excess and insulin resistance markers, and qualitative alterations of HDL related with atherogenic dyslipidemia.