Pronóstico de la úlcera aórtica en la evolución del hematoma intramural aórtico

Abstract

La úlcera aórtica en el contexto de un hematoma intramural aórtico (HIA) tipo B, comprende dos tipos de lesiones con diferente fisiopatología y pronóstico: la úlcera aterosclerótica penetrante (UPA) y disrupción intimal focal (DIF). La UPA es una lesión aterosclerótica, que en la fase aguda puede estar rodeada de un HIA, presentando una mortalidad elevada. Sin embargo el pronóstico de la DIF en el contexto de un HIA no está claramente definido y su tratamiento no está establecido.

Con el objetivo de estudiar el pronóstico de la DIF, 107 pacientes con un HIA tipo B fueron incluidos en un protocolo prospectivo de seguimiento clínico y mediante técnicas de imagen. La DIF fue definida como una lesión focal en forma de muesca en la parte interna del HIA que protruye fuera de la luz del vaso y con un orificio de comunicación >3mm. De estos 107 pacientes, 43 (40%) desarrollaron una DIF con un mayor diámetro máximo de aorta inicial (45,2±9,9mm vs 40,5±8,5mm, p=0,009) y grosor de hematoma (11,7± 3,7mm vs 14,0 ±3,8mm; p=0,002) en comparación con aquellos que no la presentaron. Cuatro de los once pacientes con DIF en la fase aguda murieron por ruptura aórtica (36% vs 0%; p<0,001) y siete requirieron tratamiento invasivo (64% vs 3% p<0,001). Los estudios anatomo-patológicos de 4 pacientes en la fase aguda confirmaron la ruptura aórtica en los casos con DIF. Treinta y tres de los 94 pacientes (35%) que superaron la fase aguda, desarrollaron una DIF en los primeros 6 meses de seguimiento (seguimiento medio: 64±48meses; rango: 12-132): 19 evolucionaron con ligera dilatación de aorta durante el seguimiento (<1mm/año), 8 de manera moderada (1-2mm/año) y 6 de manera severa (>2mm/año). Sin embargo, sólo 8 pacientes presentaron complicaciones aórticas (mortalidad aórtica o requerimiento de tratamiento invasivo) durante el seguimiento: 3 con y 5 sin DIF (p>0,999). En 3 casos con DIF crónica la disrupción intimal fue confirmada mediante estudios anatomopatológicos.

Los resultados de este estudio demuestran que el desarrollo de una DIF en la fase aguda de un HIA tipo B presenta muy mal pronóstico debido al alto riesgo de ruptura aórtica. Sin embargo, en fase crónica la mayoría de las DIF evolucionan con un crecimiento aórtico variable pero progresivo y sin complicaciones significativas. Por tanto, mientras las DIF agudas deben tratarse invasivamente de forma urgente, las lesiones desarrolladas en fase subaguda-crónica pueden ser manejadas con tratamiento médico y control estrecho mediante técnicas de imagen.

Aortic ulcer associated with type B aortic intramural hematoma (IMH) includes two types of lesions with different pathophysiology and prognosis: penetrating atherosclerotic ulcer (PAU) and focal intimal disruption (FID). PAU is an atherosclerotic lesion which, in acute phase, can be surrounded by a IMH and has high mortality rate. However, the prognosis of FID in IMH evolution is unclear and its treatment is not well established.

With the aim of studying the prognosis of FID, 107 patients with a type B IMH were included in a prospective protocol of clinical and imaging technique follow-up. FID was defined as an intimal disruption with contrast material-filled outpouching from the aorta lumen with a communicating orifice >3mm. Of these 107 patients, 43 (40%) developed an FID with larger basal maximum aortic diameter (45.2±9.9mm vs 40.5±8.5mm, p=0.009) and hematoma thickness (11.7±3.7mm vs 14.0 ±3.8mm; p=0.002). Four of eleven patients with FID in acute phase died from aortic rupture (36% vs 0%; p<0.001) and seven required invasive treatment (64% vs 3% p<0.001). Pathology studies confirmed aortic rupture in four cases with FID. Thirty-three of the 94 discharged patients (35%) developed an FID in the first 6 months of follow-up (mean follow-up: 64±48months; range: 12-132): 19 evolved with mild (<1mm/year), 8 with moderate (1-2mm/year) and 6 with severe (>2mm/year) aortic enlargement. Nevertheless,only 8 patients presented aortic complications (aorta-related mortality or requirement of invasive treatment) during follow-up: 3 with and 5 without FID (p>0.999). In three cases with chronic FID, intimal disruption was confirmed by pathology studies.

Our results demonstrated that development of FID in acute phase of type B IMH has poor prognosis owing to the high risk of aortic rupture. However, in chronic phase, most FID evolve with slow aortic dilatation and without complications. Therefore, while acute FID should be treated early and invasively, lesions developing in subacute-chronic phase can be managed with medical treatment and close imaging surveillance.