Ablación de taquicardias auriculares macroreentrantes en pacientes con cardiopatías congénitas. Características y predictores de recurrencia

Abstract

Los avances en el diagnóstico precoz y técnicas quirúrgicas de trataiento de los pacientes con cardiopatía congénita han facilitado un aumento significativo de su supervivencia. Esta menor mortalidad precoz ha conllevado un incremento en la incidencia de nuevas complicaciones en la vida adulta de estos pacientes. Una de las complicaciones más importantes son las taquicardias auriculares macroreentrantes (TAM), secundarias a cicatrices auriculares quirúrgicas y a zonas de fibrosis que facilitan la conducción lenta intraauricular que es a su vez el mecanismo básico de la reentrada auricular, tanto reentrada dependiente del istmo cavotricuspídeo (ICT) como reentradas dependientes de otras zonas de la aurícula. Estas arritmias, a diferencia de la población general, se relacionan con una mayor mortalidad en esta población, además de mayor tasa de ictus e insuficiencia cardíaca. Aunque el tratamiento de elección es la ablación con radiofrecuencia, la tasa de éxito es inferior a la población general tanto de forma aguda como a largo plazo. El objetivo de esta tesis es conocer los mecanismos más frecuentes de las TAM en los pacientes con cardiopatía congénita, los predictores de gravedad y los predictores de eficacia aguda de la ablación y de mantenimiento de ritmo sinusal. En nuestra población de estudio de 94 pacientes, el 51% tiene únicamente TAM dependiente de ICT, un 21,3% TAM no dependientes de ICT y el 27,7% ambos tipos de TAM. La mayor complejidad de la cardiopatía y el ECG no sugestivo de TAM ICT dependiente durante la taquicardia se relacionan con una mayor proporción de TAM no ICT dependiente. En un 40% de los pacientes la TAM se acompañó de síntomas graves y en hasta un 22% éstos fueron la primera manifestación clínica. La cardiopatía tipo transposición de grandes arterias (TGA) y la dilatación severa de aurícula derecha se relacionaron con una mayor probabilidad de eventos graves. La eficacia del primer procedimiento de ablación ha sido del 74%. Los predictores de falta de eficacia aguda son la TGA, la fibrilación auricular previa, la TAM no ICT dependiente (tanto si se presenta de forma aislada como asociada a TAM ICT dependiente) y la dilatación del ventrículo sistémico. Finalmente, la tasa de mantenimiento de RS tras el último procedimiento de ablación con un seguimiento medio superior a 24 meses es de un 78,3%, aunque asciende al 87% si excluimos a los pacientes que presentaron fibrilación auricular pero no TAM. Los factores relacionados con pérdida de ritmo sinusal han sido la presencia de TAM no ablacionadas en el primer procedimiento, ablación no efectiva en el primer procedimiento, TAM no ICT dependiente, fibrilación auricular previa y/o inducida en algún procedimiento e intervalo PR>200 mseg. A destacar que tanto la fibrilación auricular previa e inducida como el intervalo PR>200 mseg son factores no descritos hasta la actualidad. En resumen, este trabajo analiza los mecanismos de la TAM en los pacientes con cardiopatía congénita, identifica factores predictores de la TAM no ICT dependiente, predictores de probabilidad de consecuencias clínicas graves de la TAM y de falta de eficacia aguda y de recurrencia de arritmias a largo plazo.

Early diagnosis and improvement in surgical techniques of patients with congenital heart disease have provided a significant increase in its survival. This lower early mortality has led to an increase in the incidence of new complications in adult life of these patients. One of the most important complications is atrial re-entrant tachycardia (ART) secondary to atrial surgical scars and/or areas of fibrosis that facilitate slow intra-atrial conduction which is in turn basic mechanism of atrial re-entry. These patients can present both cavotricuspid isthmus (CTI) dependent ART and ART dependent on other atrial areas. These arrhythmias, unlike the general population, are associated with increased mortality in this population and also with higher rate of stroke and heart failure. Although the first line treatment is radiofrequency ablation, the acute and long-term success rate is lower than in the general population. The aim of this study is to know the most common mechanisms of TAM in patients with congenital heart disease, predictors of severity and predictors of acute efficacy of ablation and maintenance of sinus rhythm. In our study population of 94 patients, 51% have only CTI related ART, 21.3% non-CTI dependent ART and 27.7% both types of ART. Detailed characteristics and illustrative activation maps are presented in the study. The highest complexity of the cardiac disease and ECG not suggestive of CTI-dependent ART during tachycardia are factors related to a higher proportion of non-ICT dependent ART. In 40% of the patients ART was accompanied by severe symptoms and up to 22% these symptoms were the first clinical ART manifestation. The great vessels transposition (GVT) cardiac disease and severe dilatation of the right atrium were associated with a greater likelihood of severe events. The acute success rate of the first ablation procedure was 74%. Predictors of acute lack of efficacy are GVT, previous atrial fibrillation, non-CTI dependent ART (whether presented isolated or associated with CTI-dependent ART) and systemic ventricular dilation. Finally, the rate of maintenance of sinus rhythm after the last ablation procedure with an average follow-up of more than 24 months is 78.3%, but rises to 87% if we exclude patients with only atrial fibrillation and non ART during follow-up. Factors related to loss of sinus rhythm are the presence of ART not ablated in the first procedure, no effective ablation in the first procedure, non-CTI dependent ART, atrial fibrillation (clinical or induced in any ablation procedure) and PR interval> 200 msec. These last tow factors have not been previously described in the literature. In summary, this study describes mechanisms of ART in patients with congenital heart disease and identifies predictors of non-CTI related ART, probability of severe clinical event, predictors of acute success and predictors of arrhythmia recurrence in long-term follow-up.