Caracterización de las relaciones electro-anatómicas de las venas pulmonares durante la ablación circunferencial de la fibrilación auricular

Abstract

La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente y representa un importante problema de salud pública por su impacto negativo en la morbilidad y mortalidad de los pacientes que la padecen. Además, es un fenómeno epidemiológico creciente ya que su incidencia aumenta con el envejecimiento de la población. El tratamiento con fármacos antiarrítmicos es subóptimo debido a su limitada eficacia y potencial efecto proarritmogénico. El hallazgo de que, en la mayoría de los pacientes, la fibrilación auricular se origina a partir de focos ectópicos localizados en las venas pulmonares ha dado lugar al desarrollo de la ablación con catéter como alternativa al tratamiento farmacológico en el manejo de la fibrilación auricular. Inicialmente, la estrategia de ablación se dirigió a la ablación directa de los focos ectópicos en el interior de las venas pulmonares y después al aislamiento eléctrico de las venas respecto de la aurícula izquierda. Paralelamente, otras estrategias de ablación se han focalizado en modificar el sustrato arritmogénico en la aurícula mediante la realización de líneas de ablación, la abolición de potenciales eléctricos con características específicas o la modificación del influjo autonómico. Sin embargo, no han aportado un mayor beneficio clínico al obtenido con el aislamiento circunferencial de las venas pulmonares ipsilaterales que es, hoy en día, la estrategia de elección en la ablación de la fibrilación auricular. Las diferentes variantes anatómicas que presentan las venas pulmonares y la variable cantidad de fibras musculares que se proyectan en su interior a modo de lengüetas suponen un reto para la ablación. Algunos estudios clínicos han mostrado que el aislamiento eléctrico es más difícil en presencia de conexiones eléctricas entre las venas ipsilaterales. Sin embargo, dichas conexiones eléctricas han sido estudiadas básicamente durante la ablación ostial y su prevalencia se ha cifrado solo en el 14% entre las venas izquierdas y en el 5,6% entre las venas derechas. Por el contrario, estudios histológicos han mostrado la existencia de fibras musculares que cruzan el istmo entre las venas superior e inferior en el 80% de los corazones estudiados y que dichas fibras podrían ser el sustrato anatómico de conexiones eléctricas entre ambas venas pulmonares. La ablación circunferencial alrededor de ambas venas de cada lado, sin la realización de lesiones a nivel del istmo entre las mismas, representa una oportunidad para el estudio y caracterización de las relaciones eléctricas entre las venas pulmonares ipsilaterales. En este trabajo se muestra una técnica de estimulación que permite la identificación de dichas conexiones eléctricas, y se estudia su prevalencia, su relación con las diferentes variantes anatómicas y su influencia en el resultado de la ablación. La exploración simultánea de ambas venas ipsilaterales, muestra que el 59% de los pacientes presentan conexiones eléctricas entre las venas superior e inferior. Dichas conexiones son más frecuentes entre las venas izquierdas y se asocian con la variante anatómica de un antro común izquierdo. Durante el seguimiento, la existencia de conexión eléctrica se asoció con un porcentaje significativamente mayor de pacientes libres de fibrilación auricular sin tratamiento antiarrítmico.

Atrial fibrillation is the most common arrhythmia and is a major public health problem given its negative impact on morbidity and mortality. It is also a growing epidemiological phenomenon since its incidence increases with aging of the population. Antiarrhythmic drug therapy is a suboptimal therapeutic option given its limited efficacy and potential proarrhythmic effect. The finding of the pulmonary veins as the dominant sources of triggers to initiate atrial fibrillation in the majority of patients has led to the development of ablation as alternative therapy for patients with atrial fibrillation. Initially, ablation aimed at eliminating focal sources within the pulmonary veins, then at interrupting myocardial sleeves at the ostia of the pulmonary veins, and finally at encircling the antra of the pulmonary veins to prevent AF. Other ablation strategies have emerged aimed at modifying the arrhythmogenic substrate in the left atrium by performing ablation lines, elimination of atrial potentials with specific characteristics or modification of autonomic nervous system influence. However, all these techniques have provided no greater clinical benefit. Thus, the electrical isolation of the pulmonary veins by circumferentially encircling both upper and lower veins together, has become today the gold standard of atrial fibrillation ablation. The electrical isolation can be difficult to achieve because of the different anatomical variants of the pulmonary veins and the amount of muscle fibers projecting inside the veins. Few clinical studies using the ostial ablation approach have shown that electrical isolation might be more difficult in the presence of electrical connections between ipsilateral veins and have estimated the prevalence of electrical connections in only 14% between the left veins and 5.6% between the right veins. However, histological studies have shown strands of atrial myocardium crossing the isthmus between ipsilateral veins in 80% of hearts studied. These fibers might be the anatomical substrate of electrical connections between the upper and lower pulmonary veins. The circumferential ablation around both veins of each side without applying radiofrequency lesions in the isthmus between the veins, provides an opportunity to characterize the electrical relationship between the pulmonary veins. In this work we show a stimulation technique that by exploring simultaneously both ipsilateral veins, allows identification of the electrical connections between ipsilateral pulmonary veins. In addition, we study the relationship of the electrical connections to the different anatomical variants and their influence on the outcome of ablation. The simultaneous exploration of both upper and lower veins, shows the existence of electrical connections in 59% of patients. Electrical connections are more frequent between the left veins and are associated with the anatomical variant of a common left antrum. During follow-up, the presence of electrical connection is associated with a higher percentage of patients free of atrial fibrillation off antiarrhythmic therapy.