Evaluación de las complicaciones traqueales en pacientes intubados con sistema de aspiración continua de secreciones subglóticas

Abstract

INTRODUCCIÓN: La ventilación mecánica es imprescindible en muchos pacientes críticos pero no está exenta de riesgos. A nivel laringotraqueal, múltiples complicaciones se han descrito, sobretodo en relación al tubo endotraqueal, desde pequeñas ulceraciones, hasta necrosis. La neumonía asociada a ventilación mecánica es una entidad infecciosa prevalente y que empeora el pronóstico de los enfermos. Una medida efectiva de prevención consiste en la aspiración, a través de un canal accesorio del tubo, de las secreciones que se acumulan a nivel subglótico. Un estudio experimental en ovejas ventiladas en decúbito prono, describe diferentes grados de ulceración en mucosa traqueal coincidiendo con la zona de aspiración subglótica. No hay estudios dirigidos en humanos que evalúen estas lesiones. La broncoscopia se considera como técnica referente para evaluar las lesiones de la vía aérea. No obstante, hay literatura que apoya la tomografía multidetector como prueba de elevada sensibilidad y especificidad, además de una baja invasibidad.

OBJETIVO: Evaluar la seguridad de la aspiración continua de secreciones subglóticas, mediante el análisis clínico y morfológico por tomografia axial de las lesiones laringotraqueales postextubación.

MÉTODOS: • Diseño: Estudio observacional, prospectivo, de una cohorte de pacientes intubados en un año, en un centro de críticos multidisciplinar. • Muestra: 86 pacientes intubados más de 48h, que han recibido aspiración continua subglótica y que son extubados. • Material y procedimiento: Se recogen variables clínicas y de los hallazgos morfológicos laringotraqueales detectados por tomografia multidetector y se comparan con lo descrito hasta ahora en la literatura, en población general de intubados.

RESULTADOS: 86 pacientes, 64% hombres, 61 ± 14 años y puntuación media en APACHE II 18±2 puntos. Motivos de ingreso: Insuficiencia respiratoria (25,5%) y neurocríticos (21%). 15,1% intubaciones difíciles y 89,5% intubaciones urgentes. Diámetro tuboendotraqueal 7,8 ± 0,3 mm. Duración intubación 6,06 ± 4,8 días. 7 (8,1%) extubación accidental y 79 (91,8%) extubación reglada. Postextubación, el estridor, como signo de obstrucción de vía aérea superior, fue diagnosticado en 7 (8,1%), 18 (20,9%) presentaron disfonía, 8 (6,9%) disnea transitoria y ninguno disfagia > 24h. Las manifestaciones clínicas halladas no son diferentes ni más frecuentes que lo descrito en población general de pacientes intubados con tubos convencionales. La mortalidad en el grupo de obstrucción de vía aérea superior fue 14,3%, sin diferencias respecto al resto (p = 0,53). Se relaciona con la intubación difícil, siendo este factor de riesgo también descrito en población general de intubados. Los mayores de 50 años, intubados > 72 horas y sin traqueostomía, se seleccionaron para el estudio mediante tomografía multidetector, en total 37 pacientes (43,02%). El tiempo entre extubación y tomografía fue de 5 ± 2 días. En 9 se detectaron lesiones (24,3%), 2 en tráquea, una estenosis leve con engrosamiento del cartílago y otro únicamente engrosamiento del cartílago, y 7 en espacio subglótico, todos engrosamientos mucosos. De los 7 pacientes con estridor, 4 fueron traqueostomizados y la tomografía multidetector no fue realizada. Los demás, uno no consintió realizar la tomografía y en los otros dos, no se detectaron lesiones. Entre los pacientes con disnea, la tomografía se realizó sólo en uno, en el que no se detectaron lesiones. De los 18 pacientes con disfonía, en 8 (44%) la tomografía fue realizada. En uno se observaba estenosis traqueal leve y en otro engrosamiento mucoso a nivel subglótico. La disfonía fue la única manifestación clínica detectada entre los pacientes con lesiones por tomografía. La incidencia morfológica de lesiones detectadas por tomografía fue baja, y en la región subglótica, fueron leves.

CONCLUSIONES: La aspiración continua de secreciones subglóticas no produce complicaciones laringotraqueales superiores a las descritas en población general de intubados y morfológicamente, a nivel subglótico, el daño es leve, por lo que se considera una técnica segura.

INTRODUCTION: Mechanical ventilation is essential in many critical patients but it is a risky technique. Many laryngotracheal complications have been described, especially in relation to the endotracheal tube, from small ulcerations to necrosis. Pneumonia associated with mechanical ventilation is a prevalent infectious entity and worsens the prognosis of patients. The scientific literature defends an effective preventive measure, that consists in the aspiration, through an accessory channel of the tube, secretions that accumulate above the subglottic level. An experimental study in sheeps ventilated in prone position, describes different degrees of tracheal mucosa ulceration in the area coinciding with subglottic suctioning. No human studies have evaluate these lesions. Bronchoscopy is considered the technical reference for assessing airway lesions. However, there is literature that supports the multidetector tomography as a diagnostic test with high sensitivity and specificity, and a low invasibidad.

OBJECTIVE: Evaluate the safety of continuous aspiration of subglottic secretions, by analyzing laryngotracheal injuries.

METHODS: • Design: observational and prospective cohort study of intubated patients in one year admitted in a multidisciplinary critical center. • Sample: 86 patients intubated at least 48 hours, that had received continuous subglottic suction and are extubated. • Material and process: variables of clinical and morphological findings detected by laryngotracheal multidetector tomography are registered and compared with the data found in the literature in general population of intubated patients.

RESULTS: 86 patients, 64% male, 61 ± 14 years, average APACHE II score 18 ± 2 points. Reasons for admission: respiratory failure (25.5%) and neurocritical (21%). 15.1% difficult intubations and 89.5% urgent intubations. Endotracheal tube diameter 7.8 ± 0.3 mm. Intubation time 6.06 ± 4.8 days. 7 (8.1%) accidental extubation and 79 (91.8%) regulated extubation. Obstruction of upper airway was diagnosed in 7 (8.1%), 18 (20.9%) had dysphonia, 8 (6.9%) transient dyspnea and no one dysphagia. Clinical manifestations found are not different or more frequent than what is described in general population of intubated patients. Mortality in group of upper airway obstruction was 14.3%, with no differences compared to the rest (p = 0.53). It is related to the difficult intubation and this is also described in general population intubated. Those over 50 years, intubated more than 72 hours and without tracheostomy, were selected for the study by multidetector CT; a total of 37 patients (43.02%). The time between extubation and scan was 5 ± 2 days. In 9 patients (24.3%) lesions were detected, one as trachea stenosis and thickening of cartilage, other only with thickening of cartilage, and seven with thickening of the mucosa in the subglottic space. The 7 patients that developed stridor, 4 were tracheostomised and multidetector CT scan was not performed. The others, one did not consent and the other two, no lesions were detected. Among patients with dyspnea, tomography was performed only in one, in which no injuries were detected. From 18 patients with dysphonia, in 8 (44%) tomography was performed. In one minimun tracheal stenosis was diagnosed and another thickening of the mucosa in the subglottic space. Dysphonia was the only clinical manifestation detected among patients with injuries diagnosed by tomography. Morphological incidence of lesions detected by tomography was low, and in the subglottic region, were light.

CONCLUSIONS: The continuous aspiration of subglottic secretions does not seem to add laryngotracheal complications respect to what is described in the literature in general population of intubated, and morphologically, at subglottic level, the damage is light, so it can be considered a safe technique.