Complicaciones neurológicas de la endocarditis infecciosa al inicio del nuevo siglo: importancia del neurólogo en su atención integral

Abstract

Las complicaciones neurológicas de la endocarditis infecciosa (EI) constituyen un problema clínico mayor puesto que producen una elevada morbimortalidad. Sin embargo, aún no se conoce en profundidad cómo se pueden prevenir o detectar precozmente y cómo se han de tratar para mejorar el pronóstico de estos pacientes. En la presente tesis se planteó si la presencia activa de un neurólogo en el equipo multidisciplinar de la EI pudiera repercutir positivamente en la atención integral de los pacientes con EI y complicaciones neurológicas al favorecer la detección y diagnóstico precoz de las complicaciones neurológicas y optimizar su tratamiento y el momento para la cirugía cardiaca si se precisara. Los objetivos fueron analizar las complicaciones neurológicas en un centro de referencia de la EI en la actualidad: epidemiología, tipo de complicaciones, morbimortalidad e impacto en el pronóstico, prestando especial atención a las complicaciones cerebrovasculares, que son las más frecuentes y que más morbimortalidad generan. Así mismo, se compararon las características clínicas y el pronóstico en los pacientes con EI y complicaciones neurológicas antes y después de la incorporación reglada de Neurología en el equipo multidisciplinar y se evaluó el impacto de dicha colaboración en el diagnóstico y tratamiento de las complicaciones neurológicas y la influencia en la toma de decisiones de planificación de cirugía cardiaca cuando se precisó. Se analizaron las complicaciones neurológicas desde que existe el registro prospectivo del comité de Endocarditis Infecciosa del Hospital Universitari Vall d’Hebron, enero del año 2000, hasta el final de 2015 y se valoró la repercusión de la presencia de Neurología en el comité, que dio comienzo en el año 2013. Del total de 793 pacientes con EI, 161(20,3%) tuvieron complicaciones neurológicas y éstas se dieron más en los pacientes con EI sobre válvulas nativas izquierdas, con comorbilidad elevada y/o cuyo agente etiológico es S.aureus. Ocurrieron en los primeros días de la enfermedad o fueron el debut de la misma, casi la mitad de los pacientes precisaron cirugía cardiaca y originaron una elevada mortalidad. Las más frecuentes fueron las vasculares, sobre todo las isquémicas. A partir de 2013, los pacientes presentaron más comorbilidad y las complicaciones neurológicas ocurrieron más frecuentemente sobre válvulas protésicas biológicas. Desde la incorporación de Neurología al equipo multidisciplinar, hubo un mayor uso de resonancia magnética, una mayor detección de complicaciones no vasculares y un mayor número de pacientes con varias complicaciones neurológicas. Se implementó el uso de escalas neurológicas de gravedad y funcionalidad y de nuevos tratamientos en fase aguda del ictus. La mortalidad en el periodo 2013-2015 fue menor de forma estadísticamente significativa tras ajustar por los factores asociados a la misma, lo que apoya la relevancia de la presencia de Neurología en el equipo de EI. Como limitaciones más relevantes del estudio, destacaron que se trata de un análisis realizado en un centro de referencia para cirugía cardiaca y EI, con lo que los resultados pueden no ser extrapolables a la población general con EI, que existieron datos que no es posible contrastar con el periodo anterior a la entrada del neurólogo porque no se registraban previamente, y que el menor tamaño muestral desde la incorporación de Neurología, pudo conllevar una pérdida de la capacidad para detectar diferencias significativas en los subanálisis. En resumen, la integración de un especialista en Neurología en el equipo multidisciplinar de EI favoreció una mejor calidad de asistencia a los pacientes con EI y complicaciones neurológicas que revirtió en un mejor pronóstico.

Neurological complications in Infective Endocarditis (IE) are a major clinical problem as they cause high morbidity and mortality rates. However, it is still unknown how they can be prevented or early detected or how they should be managed to improve patients’ prognosis. In this thesis we wondered whether the active presence of a neurologist in the IE multidisciplinary team could result in better comprehensive care of patients with IE and neurological complications, as early detection and diagnosis of these neurological complications and their treatment, including appropriate time to cardiac surgery, if needed, is improved. The aim was to analyze neurological complications in a referral IE center at present, taking into account epidemiology, type of neurological complication, morbidity, mortality and prognosis impact, and paying especial attention to neurovascular complications, as they are the most frequent and have worse morbidity and mortality rates. Furthermore, clinical characteristics and prognosis of patients with IE and neurological complications before and after the active participation of the neurologist in the IE team were compared. Impact of this participation in diagnosis and treatment of neurological complications and influence in decision making for cardiac surgery when it was necessary were also evaluated. Data were collected from the prospective register of the Hospital Universitari Vall d’Hebron IE team that was begun in 2000, until December 2015. Impact of neurologist’s participation from January 2013 was evaluated. Of the 793 patients with IE, 161 (20.3%) had neurological complications. Native left side IE, high comorbidity and IE caused by S.aureus were risk factors for having these complications and they occurred in the first days of the disease or even were the first symptom. Nearly half of the patients underwent cardiac surgery and mortality among patients was high. The most frequent neurologic complications were strokes, most of them ischemic. From 2013 until 2015, patients had higher comorbidity and there were more patients with biological prosthetic valve IE. Since the neurologist’s involvement in the IE team, more Magnetic Resonance scans were performed, and more non vascular neurological complications detected. They were also more diagnoses of patients with several neurological complications. Neurologic stroke severity and functional scales and new treatments for acute stroke were introduced. Mortality in 2013-2105 period was significantly lower after adjusting for other mortality associated factors, what supports the relevance of the neurologist in the IE multidisciplinary team. The most important limitations of the study were that the series was from a referral center of cardiac surgery and IE, so results perhaps are not representative for IE general population; there were some variables that were not possible to contrast as they were not collected in the previous period without neurologist, and also, small sample size in the period whit neurologist could result in less power to detect differences in subanalysis. To summarize, neurologist’s participation in the IE multidisciplinary team helped to have better quality of comprehensive care for patients with IE and neurological complications that resulted in better prognosis.