Efectividad a largo término de la temperatura como método de control de Legionella en agua caliente sanitaria

Abstract

La legionelosis es una enfermedad con importantes implicaciones en salud pública por cuanto es prevenible, esencialmente, a través de medidas aplicadas en instalaciones. El impacto de la enfermedad en los pacientes hospitalizados es una problemática relevante, puesto que presentan una mortalidad mucho mayor que la de los casos adquiridos en la comunidad. Una de las medidas básicas para minimizar la colonización por Legionella de las instalaciones de agua caliente sanitaria es mantener la temperatura a unos niveles mínimos de seguridad. Sin embargo, las diferentes legislaciones y guías técnicas difieren sobre cuál es el dintel mínimo exigible: la legislación española lo establece en 50ºC, pero en otros países este límite se considera en los 55ºC. Además de la temperatura, las características, usos y mantenimiento de las instalaciones de agua caliente sanitaria son otros aspectos básicos reconocidos para minimizar la proliferación de Legionella. La efectividad de este tipo de medidas apenas se ha comprobado en instalaciones hospitalarias reales. Los objetivos de la presente tesis son determinar la efectividad a largo término de mantener el agua caliente sanitaria a temperaturas elevadas como único método de desinfección en continuo para Legionella en un edificio hospitalario y describir la variabilidad genotípica de Legionella en función de factores asociados a la instalación. Para el primer objetivo se diseñó un estudio de intervención de ocho años de duración, en el que se han comparado los resultados de los cultivos de agua caliente sanitaria obtenidos en dos períodos: un primer período en el que la temperatura mínima exigida fueron 50ºC y un segundo período en el que dicha temperatura se elevó a 55ºC. Para el segundo objetivo se ha llevado a cabo un estudio descriptivo de los patrones genotípicos identificados en aislados criopreservados de Legionella mediante electroforesis en campo pulsante. Los resultados obtenidos indican que la efectividad de mantener la temperatura del agua caliente sanitaria como mínimo a 55ºC es significativamente superior a los 50ºC para el control ambiental de Legionella, pero únicamente en instalaciones con recirculaciones y dimensionamiento adecuados. En instalaciones que no cumplen estas condiciones, las temperaturas elevadas por sí solas no son un buen método de control. La presencia de Legionella en este tipo de instalaciones se asocia significativamente a una baja frecuencia de uso de los puntos terminales. La tipificación molecular muestra una baja variabilidad genotípica de Legionella en el agua caliente sanitaria, evidenciándose un patrón predominante diferente en instalaciones independientes de un mismo edificio. Asimismo, uno de los patrones mayoritarios predomina de manera significativa en muestras con elevadas temperaturas. Los hallazgos de la presente tesis aportan nuevas evidencias para la prevención de la legionelosis. En concreto, debe destacarse la importancia de monitorizar adecuadamente la temperatura del agua caliente sanitaria como método básico de desinfección en continuo. Asimismo, las instalaciones deberían garantizar unas recirculaciones adecuadas y no incluir tramos muertos o sin uso. Finalmente, la tipificación molecular de Legionella se evidencia como una herramienta útil para la gestión del riesgo ambiental asociado al agua sanitaria.

Legionellosis has significant public health implications but is preventable via specific measures that are applied in hot water installations within hospitals. The impact of this disease on hospitalized patients is a significant problem, and these patients have substantially higher mortality than other cases acquired in the community. Minimizing Legionella colonization in sanitary hot water installations is frequently achieved by maintaining temperatures at minimum safety levels. However, legislations and technical guides disagree on the minimum required threshold: Spanish legislation sets this threshold at 50ºC; other countries set the limit at 55ºC. In addition to temperature, other factors that contribute to minimizing the proliferation of Legionella include the characteristics, uses and maintenance of sanitary hot water installations. However, the effectiveness of these measures remains to be proven in hospitals. The objectives of this thesis are to determine the long-term effectiveness of maintaining sanitary hot water at high temperatures as a single continuous disinfection method for Legionella in a hospital and to describe the genotypic variability of Legionella as a function of the factors associated with each installation. For the first objective, an 8-year intervention study compared the sanitary hot water cultures obtained in two periods: a first period in which the lowest required temperature was 50ºC, and a second period in which that temperature was increased to 55ºC. For the second objective, a descriptive study of genotypic patterns identified in cryopreserved isolates of Legionella was conducted using pulsed field electrophoresis. The findings of this thesis indicate that the effectiveness of maintaining sanitary hot water at a minimum temperature of 55ºC is significantly better than that at 50ºC for the environmental control of Legionella but only in installations with suitable dimensioning and recirculation. In installations that do not meet these conditions, high temperatures alone result in insufficient control. The presence of Legionella in this type of installation is significantly associated with a low frequency of installation use. A molecular characterization showed low genotypic variability of Legionella in sanitary hot water with a varying predominant pattern according to each independent installation within one building. One of the major patterns is predominant in samples with high temperatures. The findings of this thesis provide new evidence for the prevention of legionellosis. In particular, the importance of properly monitoring the temperature of sanitary hot water as a basic continuous disinfection method should be emphasized. Installations should ensure proper recirculation and not utilize dead or infrequently used installations. Finally, the molecular characterization of Legionella is herein shown to be a useful tool for the management of the environmental risks associated with sanitary water.