Orientación diagnóstica de la trombosis venosa profunda en la atención primaria. Estudio de coste-efectividad

Abstract

Introducción: El diagnóstico de la trombosis venosa profunda (TVP) es complejo debido a la inespecificidad de los signos y síntomas. Existen diferentes algoritmos para abordar el diagnóstico de la TVP que incluyen el uso de escalas de probabilidad clínica, la determinación del dímero-D y las pruebas de imagen. Sin embargo, actualmente la Atención Primaria (AP) no utiliza estos algoritmos, situación que obliga a derivar todos los pacientes con sospecha de TVP al hospital para descartar o confirmar el diagnóstico. Objetivos: Determinar el algoritmo diagnóstico más coste-efectivo en los pacientes con sospecha de un primer episodio de TVP en la AP. También se desea estimar el efecto de la aplicación de algoritmos diagnósticos de TVP en el número de derivaciones realizadas desde la AP a las urgencias especializadas y determinar las variables que se asocian a un diagnóstico de confirmación de TVP. Material y Métodos: Estudio observacional transversal de pacientes atendidos en urgencias hospitalarias, derivados desde la AP por sospecha de un primer episodio de TVP. Se analizaron tres posibles ramas diagnósticas: la rama habitual en la que se deriva sistemáticamente a todos los pacientes con sospecha de TVP al hospital; el algoritmo de Wells basado en la escala de probabilidad clínica de Wells y la determinación selectiva del dímero-D y/o ecografía doppler según precise; la rama de Oudega, que analizaba la escala de Oudega que ya incluye el dímero-D como variable. En todos los pacientes se recogieron las variables de las escalas de probabilidad clínica (Wells y Oudega), se determinó el valor del dímero-D (portátil y el del laboratorio hospitalario) y se realizó una ecografía doppler completa de extremidades inferiores. Se calcularon los costes directos imputados a cada una de las tres ramas diagnósticas analizadas. Se realizó la estadística descriptiva y analítica, univariante y multivariante, y se determinó el coste-efectividad de cada una de las tres ramas diagnósticas. Resultados: Se reclutaron 138 pacientes. De ellos, 22 fueron excluidos por no disponer de un informe de derivación, por presentar clínica de más de 30 días, por estar anticoagulados o por presentar antecedentes de TVP previa. Se incluyeron finalmente 116 pacientes. El 61% eran mujeres y la edad media fue de 71 años (DE:13,2). De los 116 pacientes incluidos, se confirmó el diagnóstico de TVP en 22 casos (18,9%) mediante ecografía doppler completa. La presencia de dímero-D elevado se asoció con el diagnóstico de TVP. El antecedente de enfermedad del aparato locomotor y la presencia de un probable diagnóstico alternativo según el clínico se relacionaron inversamente con el diagnóstico de TVP. Las dos escalas de probabilidad clínica presentaron una sensibilidad del 100% y una especificidad igual o mayor al 40%. Utilizando la rama diagnóstica habitual se derivan el 100% de los pacientes, mientras que con el algoritmo de Wells se hubiesen derivado un 64,7% y con la escala de Oudega un 67,2%. La utilización del algoritmo de Wells o de la escala de Oudega supondría una disminución de costes de entre 9.998,92€ y 11.299,33€ en los pacientes estudiados. Conclusiones: La utilización de cualquiera de las dos escalas de probabilidad clínica y el dímero-D es más coste-efectiva que la opción diagnóstica actual, consistente en derivar a todos los pacientes con sospecha clínica de TVP a urgencias del hospital. La opción de utilizar la escala de Wells y su algoritmo diagnóstico es más coste-efectiva que el procedimiento diagnóstico de Oudega. Los tres algoritmos presentan una elevada sensibilidad diagnóstica. Con la aplicación de algoritmos diagnósticos, se podría descartar con seguridad el diagnóstico de TVP en uno de cada tres pacientes con sospecha de TVP atendidos en AP por esta patología.

Introduction: Diagnosis of deep vein thrombosis (DVT) is difficult due to the unspecific signs and symptoms. There are different algorithms to handle DVT diagnosis which include the use of clinical decision rules, the D-dimer test and imaging techniques. However, at present, primary care physicians do not use these algorithms and all patients have to be referred to the hospital to confirm or to rule out DVT diagnostic. Objectives: To determine the most cost-effective diagnostic algorithm in patients with symptoms compatible with a first DVT episode at primary care setting. To estimate the effect of the application of the DVT diagnostic algorithms on the number of referrals from primary care setting to hospital emergency rooms and to determine the items related to DVT diagnostic. Material and Methods: Observational cross-sectional study of patients visited at hospital emergency department referred from primary care with symptoms compatible with a first DVT episode. Three diagnostic options were defined: the present option in which all patients with symptoms compatible with DVT are systematically referred to the hospital; Wells’ algorithm which is based on his clinical prediction rule and the D-dimer test and/or Doppler ultrasound as needed; Oudega’s option, using his scale which already includes the D-dimer as a scale item. In all patients, the clinical decision rules items (Wells and Oudega) were recorded, the D-dimer test (portable and hospital laboratory) and a lower limbs complete Doppler ultrasound were performed. Direct costs generated by the three diagnostic algorithms were calculated. A descriptive and analytic statistical analysis (univariate and multivariate) was made. The cost-effectiveness of each diagnostic option was calculated. Results: 138 candidates were recruited and 22 patients were excluded because they did not have the referral report, they had symptoms for longer than 30 days, they were receiving anticoagulant treatment or had previous DVT antecedent. Finally 116 patients were included, 61% were women and the mean age was 71 years (SD:13.2). Of the 116 patients included, DVT was confirmed in 22 patients (18.9%) by using complete Doppler ultrasound. The positive D-dimer was related to the DVT diagnostic. The presence of musculoskeletal disease and the suspicion of a likely alternative diagnosis, according to physicians’ clinical judgment, were inversely associated with the DVT diagnosis. Both clinical decision rules showed a sensitivity of 100% and a specificity of 40% or higher. Using the present diagnostic option 100% of patients were referred to hospital. However, with Wells’ algorithm 64.7% would have been referred and 67.2% with Oudega’s algorithm. The diagnostic cost could have been reduced by 9.998,92€ to 11.299,33€ according to Oudega’s and Wells’ algorithm in all patients included. Conclusions: The use of any of the two clinical decision rules and the D-dimer is more cost-effective than the present algorithm which is based on the referral to hospital of all patients with clinical suspicion of DVT. The option of using Wells scale and Wells’ algorithm is more cost-effective than Oudega’s diagnostic option. The three diagnostic algorithms analysed have a high diagnostic sensitivity. With the application of these diagnostic algorithms, one third of all referrals to hospital emergency rooms from primary care setting, could have been avoided.