Infección VPH y lesión escamosa intraepitelial de la vulva en pacientes infectadas y no infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana

Abstract

Objetivo: La lesión intraepitelial de alto grado (HSIL) vulvar es una enfermedad muy poco frecuente en la población general, lo que ha dificultado el conocimiento de su historia natural. Sabemos que tiene cierto potencial oncogénico, no cuantificado, y su manejo es difícil por la frecuencia de los fallos de tratamiento. Las pacientes infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-positivas) tienen mayor riesgo de desarrollar lesiones precursoras y neoplasias asociadas al virus del papiloma humano, incluida la vulvar (tipo común), sobre la cual existe limitada información. Nuestro objetivo es calcular las tasas de progresión a cáncer invasor y de recurrencia y los factores que los modulan en las pacientes VIH-positivas y negativas. Se estudia también las características clínicas y el tratamiento del VIN en ambos grupos de pacientes. Método: Se trata de un estudio de cohortes retrospectivo. Se han recogido los casos de HSIL vulvar tratados en Hospital Vall d’Hebron de Barcelona (España), en el periodo 1994 a 2011. Se han comparado los datos mediante el test de Fisher y la t de student. Se ha calculado la supervivencia libre de progresión a cáncer (PFS), la supervivencia libre de recurrencia (RFS) y los posibles factores asociados a ambas mediante test de log-rank, análisis univariado y multivariado. Resultados: Entran en el estudio 107 pacientes, de las que 37 pacientes eran VIH-positivas. El tiempo medio de seguimiento fue de 67 meses. En relación a las pacientes VIH negativas, el VIN en las pacientes VIH-positivas apareció a una edad más joven (36 vs 50 años), el porcentaje de fumadoras en VIH+ fue mayor (82 vs 47%, p=0.0018), mayor la proporción de enfermedad multicéntrica (85 vs 41%; p= 0,00006), y de enfermedad multifocal (64 vs 21%; p=0.001). La infección cervical VPH en conjunto fue más frecuente en el grupo VIH + (93 vs 64%; p=0.006), pero no hubo diferencias en la infección por los tipos 16, 18, 31, 33 y 35. También hubo diferencias en el método de tratamiento empleado. Entre las pacientes sanas el más utilizado fue la exéresis local (64%), seguida por la vaporización laser (21%), mientras que ambos métodos se igualaron (42%) en las pacientes VIH positivas. El porcentaje de márgenes positivos fue mayor en las pacientes VIH-positivas. El porcentaje de cáncer oculto tras el tratamiento inicial fue del 10,3%. El tipo histológico diferenciado fue la única variable que predijo la invasión (50% vs 7%; p=0.04) La tasa de progresión a cáncer invasor fue de 29 por mil mujeres-año en la paciente VIH positiva, y 4 por mil mujeres-año en la VIH-negativa. La infección por VIH y el liquen escleroso se asociaron a una menor PFS. La tasa de recurrencia fue de 125 por mil mujeres-año en las pacientes VIH-positivas y 86 por 100 mujeres-año para las VIH-negativas. En el análisis univariado, la infección VIH, la enfermedad multifocal, la enfermedad multicéntrica y la afectación de los márgenes de la pieza de exéresis se asociaron a una menor RFS. En el análisis multivariado, sólo la enfermedad multicéntrica y los márgenes afectados se comportaron como factores independientes asociados a la recurrencia de la enfermedad. Conclusión: La infección VIH influye en la presentación clínica del VIN con lesiones más extensas y multifocales y dificulta su manejo, con una menor RFS y menor PFS, a pesar del tratamiento. La dificultad en la erradicación de la lesión hace que toda paciente con VIN nunca deje de estar en riesgo de padecer cáncer de vulva.

Objective: Vulvar high-grade intraepithelial lesion (HSIL) is a very rare disease in the general population. Its natural history and oncogenic potential are poorly understood and the treatment failures are frequent. Women infected with the human immunodeficiency virus (HIV-positive) are at increased risk of developing HPV associated malignancies and its precursors including vulvar HSIL. The aim of this study was to calculate the rates of recurrence, progression to invasive cancer and their modulating factors in HIV-positive and negative women. It also reviews the clinical features of VIN in both groups of patients. Methods: Observational cohort study. Data was collected from women diagnosed with VIN at the Hospital Vall d’Hebron in Barcelona between September 1994 and October 2011. We compared the data using the Fisher exact test and Student t test. The main outcome measures were recurrence-free survival (RFS) and progression-free survival (PFS). Risk factors for recurrence and progression were assessed using log-rank test and univariate and multivariate analyses. Results: Thirty-seven out of 107 women were HIV positive (34.6%). The median follow-up time was 67 months. Compared with the HIV-negative group, HIV-positive women with VIN were younger (36 vs 50 years), the percentage of smokers was higher (82 vs 47%, p=0.0018), and presented with multifocal and multicentric disease more frequently (64 vs. 21% and 85 vs. 41%; p = 0.001 and p = 0.00006 respectively). Cervical HPV infection was more common in the HIV-positive group (93 vs 64%; p = 0.006), but there was no difference in types 16, 18, 31, 33 and 35 HPV infection. The preferred method of treatment among HIV–negative women was local excision (64%), followed by laser vaporization (21%), while both methods matched (42%) in HIV-positive women. Positive margins were more frequent in the HIV-positive group. Occult cancer was detected after primary treatment in 11 cases (10.3%). Differentiated VIN subtype was the only risk factor associated with occult invasion. The progression rate to invasive cancer was 29 per 1000 persons-year for HIV-positive women, and 4 per 1000 persons-year for HIV-negative. HIV infection and lichen sclerosis were associated with lower PFS. The recurrence rate was 125 per 1000 persons-year for HIV-positive and 86 per 1000 persons-year for HIV-negative women. In univariate analysis, RFS was significantly associated with HIV infection, multifocal disease, multicentric disease and positive margins. In multivariate analysis, only multicentric disease and affected margins were independent factors associated with disease recurrence. Conclusion: HIV infection influences the clinical presentation of VIN causing more extensive and multifocal lesions and it hamper its management by decreasing RFS and PFS, despite treatment. The difficulty in eradicating VIN makes any women diagnosed with this disease to be at risk of developing vulvar cancer.