Efectividad y seguridad del tratamiento antibiótico domiciliario endovenoso (TADE) en poblaciones vulnerables

Abstract

Objetivos: El Tratamiento Antibiótico Domiciliario Endovenoso (TADE) es una alternativa al ingreso hospitalario para infecciones moderadamente severas. Pocos estudios han analizado su seguridad y efectividad en el tratamiento de infecciones en poblaciones vulnerables. El objetivo de esta tesis es analizar la seguridad y efectividad del TADE en pacientes derivados desde el servicio de urgencias (SU), en infecciones por bacterias multirresistentes (BMR) y en población anciana. Métodos: Se recogieron prospectivamente todos los adultos ingresados en nuestra unidad de Hospitalización a Domicilio (HaD) entre 2008 y 2012. Todos los tratamientos antibióticos fueron administrados por el propio paciente o cuidador mediante dispositivos de infusión elastoméricos. La efectividad se evaluó mediante el análisis de los reingresos hospitalarios por mal control dle la infección. La seguridad se evaluó mediante el análisis de los efectos adversos, complicaciones relacionadas con los catéteres y los reingresos hospitalarios por causas no relacionadas con un mal control de la infección. Resultados: En el primer estudio se recogieron 492 ingresos para TADE (en 409 pacientes), 92 procedentes del SU y 400 de otros dispositivos asistenciales. Los procedentes del SU presentaron edad más avanzada, mayor deterioro funcional, estancia media más corta, mayor proporción de infecciones urinarias y menor porcentaje de infecciones por Pseudomonas aeruginosa. Proceder del SU no se asoció a un mayor riesgo de reingreso hospitalario, a una peor evolución de la infección, ni a un incremento de las infecciones asociadas a cuidados sanitarios (IACS). En el segundo estudio hubo 433 ingresos para TADE (en 355 pacientes). Hubo 226 (52.2%) ingresos debidos a infecciones por BMR y 207 (47.8%) debidos a bacterias no multirresistentes (BNMR). Los reingresos hospitalarios en pacientes con infecciones por BMR fueron infrecuentes. Las infecciones por enterococos multirresistentes, las IACS, y el tratamiento con carbapenems fueron variables independientes asociadas a un aumento de los reingresos por mal control de la infección. Los reingresos no relacionados con un mal control de la infección, los efectos adversos y las complicaciones relacionadas con el catéter fueron similares entre las infecciones por BMR y las infecciones por BNMR. En el tercer estudio, se registraron 420 episodios de TADE en 351 pacientes: 139 (33.1%) en <65 años, 182 (43.3%) entre 65-79 años y 99 (23.6%) en ≥80 años. Los pacientes ≥80 años tuvieron un Barthel significativamente menor. La duración del TADE y la estancia media en HaD fueron similares en los tres grupos. Los pacientes más ancianos tuvieron similares cambios en el tratamiento antibiótico y en las tasas de reingreso por mal control de la infección pero mayores tasas de reingreso por empeoramiento de sus enfermedades de base que los adultos más jóvenes. Los efectos adversos y las complicaciones relacionadas con el catéter fueron similares en los tres grupos de edad. Conclusiones: El TADE, administrado por el paciente o cuidador mediante bombas de infusión elastoméricas resultó seguro y efectivo en las tres poblaciones estudiadas. La proporción de pacientes que requirieron reingreso no superó el 10%. La autoadministración permite realizar TADE complejo, con la administración de varias dosis de antibiótico diarias, así como la combinación de varios antibióticos de forma simultánea lo que suele ser frecuente en infecciones por BMR.

Objectives: Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy (OPAT) is an alternative to hospital ppñadmission for moderately severe infections. However, few studies have analyzed its safety and effectiveness in the treatment of infections in vulnerable populations. The purpose of this thesis is to analyze the safety and effectiveness of OPAT in patients discharged from the emergency department (ER), in multidrug-resistant (MDR) bacterial infections and in older people. Methods: We prospectively evaluated all adults admitted to our Hospital al Home Unit (HHU) for OPAT in the period 2008-12. All the antibiotic treatments were administered by caretakers, or self-administered by patients, through elastomeric infusion devices. Effectiveness was assessed by analysing readmission to hospital for inadequate control of underlying infection. Safety was assessed by analysing adverse events, catheter related complications and readmissions to hospital for causes unrelated to inadequate control of underlying infection. Results: In the first study we registered 409 patients and 492 courses of TADE; the ER referred 92 patients and 400 patients came from other departments. Emergency patients were older, had greater functional impairment, a shorter stay in program, a higher rate of urinary tract infection, and a lower rate of Pseudomonas aeruginosa infection. Referral from the ER was not associated with higher risk of readmission to hospital, worse infection course or outcome, or development of a healthcare-associated infection. In the second study there were 433 admissions (in 355 patients) for OPAT. There were 226 (52.2%) admissions due to MDR infections and 207 (47.8%) due to non-MDR infections. Hospital readmissions in patients with MDR infections were uncommon. MDR enterococcal infections, healthcare-associated infections and carbapenem therapy were independent variables associated with increased readmissions for inadequate control of underlying infection. Readmissions not related with inadequate control of underlying infection, adverse events, and catheter-related complications were similar in MDR compared with non-MDR infections. In the third study, 420 episodes of OPAT were registered in 351 patients: 139 (33.1%) in patients aged <65 years, 182 (43.3%) in those aged 65-79 years and 99 (23.6%) in those aged ≥80 years. Patients aged ≥80 years had a significantly lower Barthel index. The length of stay for OPAT and the complete HHU stay were similar in the three groups. Older people had similar changes in antibiotic treatment and hospital readmission rates due to inadequate control of underlying infection but higher readmission rates due to worsening of underlying diseases than younger adults. Adverse events and catheter-related complications were similar in the three age groups. Conclusions: OPAT, administered by patients or their caretakers using elastomeric infusion pumps, was safe and effective in the three populations studied. The proportion of patients requiring readmission (during the stay in HHU or before 30 days after discharge) did not exceed the 10% in all cases. The self-administration of OPAT by elastomeric pumps make possible to carry out complex OPAT because they enable patients or caretakers to administer antibiotics in several doses per day, as well as to administer combinations of different antimicrobials, which are frequently needed in patients with MDR infections.